- Enric I. Canela - http://www.enriccanela.cat -

Grups de risc davant el SARS-CoV-2

Enric I. Canela

L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) [2] ha publicat un Informe sobre les característiques sociodemogràfiques, clíniques i els factors pronòstics dels pacients amb el diagnòstic de COVID-19 a Catalunya [3]. Les dades es poden trobar amb més detall a Factors de risc de mortalitat dels pacients hospitalitzats per COVID-19. Altes notificades al CMBD-AH [4] i Factors pronòstics de ser hospitalitzat per COVID-19. Persones hospitalitzades [5].

Conèixer els factors de risc i els grups vulnerables em sembla cabdal. Encara la pandèmia no ha deixat de ser un problema, però ja ens hauria d’amoïnar la possibilitat de patir un altre brot quan arribi la tardor i hauríem de començar a treballar per evitar més danys irreparables d’aquí uns mesos.

Sabem que les malalties respiratòries agudes i cròniques són les malalties infeccioses més comunes del món. Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), les infeccions de les vies respiratòries i la pneumònia inferior provoquen més de 4 milions de morts cada any. Els principals virus que causen malalties respiratòries agudes inclouen els rinovirus humans; els virus de la grip A i B; els 4 tipus de paramixovirus, que causen síndromes paragripals; el virus sincicial respiratori humà; els adenovirus; i els coronavirus. Els coronavirus coneguts han mostrat fins ara una forta estacionalitat, amb alta freqüència d’infecció durant l’hivern i la primavera. Dissortadament, el SARS-CoV-2 no és prou conegut, ja que encara no hem fet un cicle de les 4 estacions i no hem pogut establir un comportament estacional. Per altra banda, no sabem encara la totalitat dels seus efectes ni per què afecta unes persones i altres no. És un virus en el que el producte de la capacitat infectiva i la taxa de letalitat és alt. Això crea una situació complicada.

Quan SARS-CoV-2 infecta, acostuma a provocar símptomes modestos com són la tos, la febre, els calfreds, l’escassetat de l’alè, la miàlgia i la diarrea abans que el sistema immune el neutralitzi. Unes vegades ho fa només el sistema innat, sense anticossos, però la majoria de les vegades amb la col·laboració del sistema immune adaptatiu amb els anticossos que generaran immunitat, immunitat que no sabem per quant de temps. Malauradament, en algunes persones el SARS-CoV-2 pot causar símptomes severs quan infecta els pulmons i provocar una resposta inflamatòria intensa del sistema immunitari i una tempesta de citocines. Pot aleshores donar lloc a coagulopatia i embòlia pulmonar. En aquests casos es produeix una síndrome respiratòria aguda que pot ser fatal. Sortosament, la taxa de letalitat d’aquest virus és inferior als seus predecessors SARS i MERS. Amb tot, el nombre de morts que ha provocat és molt alt, ja que s’ha estès arreu i a gran velocitat.

Com deia abans, tot i que gràcies a les mesures preses per tallar els contagis i a l’estacionalitat eliminem la pandèmia, hem d’estar amatents i prendre les mesures adients per evitar danys més grans d’aquí uns mesos. Jo, optimista per naturalesa, estic absolutament convençut, que si s’actua amb criteri científic i rigor podrem viure de manera bastant semblant a la de fa uns mesos. Evidentment, caldran algunes mesures profilàctiques i altres preventives.

Els estudis com el de l’AQuAS són fonamentals perquè ens han de permetre veure quins són els col·lectius de risc, i quines les raons del risc, sigui pels entorns en els que viuen com per una predisposició física. A més de l’estudi citat, he llegit diferents publicacions, però citaré una d’elles, molt recent (8-5-2020) perquè m’ha resultat molt útil per treure algunes conclusions. Es tracta de COVID-19: A tocsin to our aging, unfit, corpulent, and immunodeficient society [6].

L’AQuAS ens diu que 1) Els principals factors associats a l’hospitalització o a un pitjor pronòstic són l’edat, el sexe i la comorbiditat, aquesta última tan definida com la càrrega de morbiditat global per totes les malalties assignada pels GMA (nivell de risc moderat-alt) com per patologies cròniques a l’àmbit individual; i 2) Definint aquests factors es pot determinar el que serien poblacions vulnerables en aquesta epidèmia: els models elaborats ens permeten poder estratificar la població, podent assignar aquests riscs a escala individual i ser d’utilitat en la presa de decisions tant d’actualitat com en futurs escenaris de rebrot [3].

En relació als grups d’edat, les dades que ens dona AQuAS, són:

   

Població 

Hospitalitzats Covid-19 

Taxa per 1.000 

Grup d’edat  

<15  

1.158.203

207 

0,18

Grup d’edat  

15-44  

2.896.642

4.081

1,41

Grup d’edat  

45-64  

2.179.686

9.085

4,17

Grup d’edat  

65-74  

739.591

5.863

7,93

Grup d’edat  

75-84  

474.548

6.192

13,05

Grup d’edat  

>84  

250.897

4.722

18,82

 

Les taxes són diferents, creixen amb l’edat, però els intervals són grans i em resulten insatisfactòries per poder desenvolupar l’anàlisi que m’hauria agradat. Per altra banda, hi ha moltes dades sobre malalties subjacents, és a dir, aquelles malalties (alguna o algunes) que patien quan van ingressar i que no puc assignar a cap dels grups d’edat en no disposar de les dades individualitzades.

Unes altres dades a considerar són les que aporta l’article Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area [7]. Indica la comorbiditat dels casos estudiats i mostra una dada hauria de ser tinguda molt en compte en el futur. És que un 87,56 dels pacients hospitalitzats ja patien 2 problemes crònics de salut abans del contagi.

 

Nombre 

Cap malaltia o trastorn simultani 

350 

6,14 

1 malaltia o trastorns simultani 

359 

6,30 

2 malalties o trastorns simultanis 

4.991 

87,56 

 

També, en la mateixa línia, l’estudi Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 – COVID-NET, 14 States, March 1-30, 2020 [8] ens indica que els pacients amb 1 o més malalties prèvies era del 89.3%.

Per la seva banda, l’article COVID-19: A tocsin to our aging, unfit, corpulent, and immunodeficient society [6], que he agafat com a base per escriure aquesta anàlisi, ens diu que, dels pacients ingressats, el 5,6% dels més grans de 65 anys no tenia cap malaltia simultània, el 13,6% dels de l’interval 50-64 anys i el 14,6% dels de 18 – 49 anys tampoc en patien cap. Els hospitalitzats que analitza aquest article es distribueixen de la següent forma.

   

% Hospitalitzats Covid-19

Grup d’edat  

0-4

0,4

Grup d’edat  

5-17

0,2

Grup d’edat  

18-49

2,8

Grup d’edat  

50-64

7,7

Grup d’edat  

65-74

12,2

Grup d’edat  

75-84

16,0

Grup d’edat  

>84

17,1

 

Totes les dades que disposem ens indiquen que la proporció d’hospitalitzats de més de 65 anys és la més gran, però molt poques persones, amb independència de l’edat, arriben a ser ingressades sense una malaltia prevalent, tampoc les de més edat. Aquesta informació, sense anàlisi ulterior, ens indica que els col·lectius més vulnerables són els que tenen més d’una patologia crònica, com veurem algunes en concret.

És perfectament lògic que la probabilitat de tenir malalties cròniques sigui més alta en persones grans que en persones joves. No és molt probable trobar persones de 40 anys amb diabetis tipus 2, mentre que ho és molt més en persones de 60 anys o més. Podríem dir el mateix amb altres malalties. Potser no de l’obesitat.

En la informació que disposo, puc llegir que els trastorns crònics més habitual són la hipertensió, l’obesitat, la diabetis, les malalties respiratòries cròniques i les malalties coronàries. Si ens fixem en la taula de condicions d’ingrés que hem vist abans, veurem que el 87,56% tenia 2 malalties. Jo crec, per exemple, que existiran unes associacions molt clares entre obesitat i diabetis, possiblement una síndrome metabòlica. Es conegut que l’obesitat augmenta notablement el risc d’hipertensió arterial, diabetis tipus 2 i malalties cardiovasculars. Aquestes tres patologies són les principals subjacents per a COVID-19. En persones no obeses, són més habitual en persones grans.

El principal problema amb el que em trobo a l’hora d’escriure això, és que la informació aportada en els diferents articles, inclòs l’informe de l’AQuAS, no aporta les dades bàsiques. Probablement ells ja les estaran estudiant. Seria de gran interès, de cada pacient, disposar de tota la informació clínica (edat, sexe, pes, alçada, malalties, anàlisi clínica amb informació dels micronutrients, etc.) i socioeconòmica (professió, àmbit de treball, forma de desplaçament, …). Sense un llistat exhaustiu de totes les possibles variables explicatives és difícil fer un model de prevenció que no sigui massa simplificat. Estem en una explosió del big data i podem treballar més les dades. La planificació econòmica aconsella disposar d’un model més complet que l’actual.

Fins el dia10 de maig, a l’Estat espanyol, el nombre de professionals sanitaris contagiats amb SARS-CoV-2 era de 48.046 i el nombre de casos confirmats registrats era de 224.390. Això indica que un 21,4% dels contagiats era personal sanitari [9]. Segons les dades, 1 de cada 8 homes i 1 de cada 3 dones contagiats era d’aquestes professions. Jo crec que les dades estan esbiaixades i no es corresponen a la població, ja que el nombre de contagis creix amb el nombre de determinacions i sabem que el col·lectiu que treballa en l’àmbit de la salut està més controlat. En tot cas, sabem que és un àmbit de risc. Amb independència de les comorbiditats, la concentració de virus en el seu entorn de treball és elevat i les mesures de protecció no hauran estat suficients.

Desconec el nombre de treballadors de residències de gent gran contagiats, però segur que serà més alt que la mitjana. També ignoro on vivien les persones contagiades. Estaven en una residència o vivien en un habitatge particular?

A partir de tota aquesta informació és fàcil construir un model que ens permetria una adequada prevenció futura, a més de no cometre errades en el moment actual. Inicialment no es podien fer gaire coses més que seguir els grans nombres, amb poques variables explicatives, per fer prediccions. Crec que ara podria ser una mica diferent.

Les accions a prendre van en dues línies. Una correspon a determinar amb certesa els col·lectius més vulnerables. Diuen els gerontòlegs, i ho mostren les dades, que una persona gran sana no té més probabilitats de contagiar-se que una jove. Una persona de 65 anys sana té menys probabilitats de patir la malaltia que una jove amb diabetis i sobrepès. Llegia fa poc que un geriatre, catedràtic de la UCM, deia que amb els més grans “Si estan sans i fan vida independent, les mesures han de ser iguals que a una altra edat” [10].

L’altra línia és saber quines són les mesures que s’han de prendre per fer la població menys vulnerable al contagi. Una altra vegada hauríem de recórrer a les dades. Algunes les podríem obtenir i altres no.

En el que tothom està d’acord és que amb un sistema immune fort és més difícil que la malaltia es manifesti encara que la persona entri en contacte amb el virus. Com deia abans, això també dependrà també de la concentració del virus. En una residència amb molts infectats la probabilitat augmenta. Pensar que algú s’ha de contagiar a la platja amb una mica de marinada és una ximpleria, tret que s’abraci o es petonegi amb una altra infectada. Si beuen del mateix got, també. A banda d’explicar per enèsima vegada les precaucions a prendre, seria, doncs, una mesura política necessària, si fos possible, enfortir el sistema immune de la població.

No tenim una fórmula universal que permeti fer aquest enfortiment, però si que sabem algunes coses. Si llegiu els meus darrers articles, trobareu informació de com millorar la nostra capacitat de defensa davant dels patògens mitjançant la micronutrició. Quan deia que manquen dades, em referia també a què m’agradaria que a la base de dades de contagis apareguessin les concentracions d’algunes substàncies, principalment la derivada de la vitamina D, en el sèrum, o el temps de coagulació, per citar les més evidents.

De totes formes, podem anar més enllà. Sabem que tant l’obesitat com l’envelliment provoquen un deteriorament del sistema immune. L’edat, no de forma homogènia en tots els individus, provoca immunosenescència. La immunosenescència es defineix com a desregulació del sistema immune amb l’envelliment. Es tracta d’una sèrie de modificacions que fan que el sistema immune respongui amb més dificultat a les infeccions. El ritme de progrés de la immunosenescència és molt variable i depèn del tipus de vida que porti cada persona.

L’exercici és una de les activitats [11] que cada dia més persones practiquen per millorar el seu estat físic, la seva salut. Tot i que encara hem d’esbrinar els mecanismes, estudis recents indiquen que l’exercici i la forma física diversifiquen la microbiota intestinal i, com ja he comentat en algun altre article, una microbiota intestinal diversa afavoreix tenir un sistema immune sà. Un dels problemes de les residències de gent gran i d’alguns grups amb la salut mal gestionada, és l’abús dels antibiòtics, que redueix la microbiota en quantitat i diversitat. Els menjars monòtons amb poca fibra, aquells que diuen “dieta suau” als hospitals són fatals.

L’exercici és una espasa de doble tall, l’exercici d’intensitat moderada és un important adjuvant del sistema immune, mentre que entrenament massa forts, competicions dures i l’estrès fisiològic, metabòlic i psicològic associats que generen, es relacionen amb pertorbacions transitòries del sistema immune, inflamació, estrès oxidatiu, dany muscular i augment del risc de malaltia. Aquest risc, augmenta quan un atleta competeix i els cicles competitius repetits d’esforç pesat estressa el sistema immune.

Estudis clínics i epidemiològics demostren la relació inversa entre l’exercici moderat i la incidència d’infeccions del tracte respiratori superior. Els resultats que van apareixent confirmen que l’exercici habitual moderat és capaç de millorar la regulació de la resposta a les inflamacions cròniques gràcies a una millora del sistema immune innat. El fer-ho amb continuïtat és additiu. Les persones primes que practiquen exercici moderat retarden la immunosenescència.

Crec haver exposat algunes idees sobre com es podria abordar el futur en la prevenció d’un possible rebrot de la COVID-19 o d’altres patògens que de ben segur ens afectaran en el futur.

No descriure jo, des de la ignorància, com ha d’organitzar-se el sistema de salut del nostre país. Si que puc dir que ha de ser revisat per aquells que el coneixen i amb l’experiència adquirida. També, que el sistema de salut ha d’integrar les residències de la gent gran. Segurament el que ha passat és una gran vergonya per a la nostra societat, compartida amb altres països, però no per això menys vergonya.

On si que aconsellaré la forma d’actuació és en els aspectes d’adequació del nostre organisme. En altres articles m’he referit a la vitamina D i a la microbiota, menjar aliments rics en fibra. Aquí he abordat la necessitat de l’exercici moderat. Una dieta amb la micronutrició correcta i exercici moderat enfortirien el sistema immune de la població. No oblidem que si reduïm els individus susceptibles d’infectar-se, la transmissió és molt menor.

Darrera cosa, anàlisi exhaustiva de les dades. Grups de risc reals, no grans simplificacions que deixen els individus vulnerables al carrer i engabien molts de bona condició física. Mai més la estúpida barbaritat de privar de l’exercici a les persones. El confinament deteriora el sistema immune. No existeix cap publicació que avali aquesta afirmació, que jo conegui, però no en tingueu cap dubte.

El que he escrit pot contenir errors, males interpretacions, però fins i tot així, hauria de servir per discutir amb criteris científics, més enllà dels models matemàtics d’expansió de la malaltia, com actuar ara i en el futur.

La gent incapacitada no hauria de governar.