Resistència a la insulina

El 14 de novembre es commemora el dia mundial de la diabetis i m’ha semblat una oportunitat per parlar de tot allò que passa abans de la declaració formal de la diabetis tipus 2, la més freqüent.

Abans de res vull recordar que la insulina és una hormona que secreten unes cèl·lules de pàncrees endocrí conegudes com a cèl·lules β, que estan situades en els illots pancreàtics o illots de Langerhans. La insulina es considera la principal hormona anabòlica, és a dir, promou l’assimilació dels nutrients per convertir-los en matèria de l’organisme.

Les cèl·lules β tenen a la membrana uns receptors sensibles a la glucosa. En una persona sana, quan la glucosa que circula per la sang és elevada, s’allibera insulina, i quan la concentració de glucosa és baixa, la secreció d’insulina s’inhibeix.

Quan ingerim sucres o hidrats de carboni que contenen glucosa, aquests es degraden al sistema digestiu, es trenquen per donar lloc als monosacàrids que els constitueixen. Aquests monosacàrids -glucosa, fructosa, galactosa, i manosa- són les unitats elementals que absorbirem i passaran a la sang. Habitualment, el monosacàrid que absorbim amb més quantitat és la glucosa. Recordem que el midó està format exclusivament de glucosa.

La glucosa és el nutrient principal de l’organisme. Totes les cèl·lules consumeixen glucosa en major o menor grau, com a combustible energètic, però també com a precursor de molts productes metabòlics.

El cervell dels mamífers depèn completament de la glucosa com a font principal d’energia, i una regulació estricta del metabolisme de la glucosa és fonamental per a la seva fisiologia. La interrupció del metabolisme normal de la glucosa constitueixen la base fisiopatològica de molts trastorns cerebrals.

Al cervell adult, les neurones tenen una demanda d’energia molt alta. En humans, el cervell representa aproximadament el 2% del pes corporal, però consumeix aproximadament el 20% de l’energia derivada de la glucosa, la qual cosa el converteix en el principal consumidor de glucosa (aproximadament 5,6 mg de glucosa per 100 g de teixit cerebral humà per minut).

Quan circula glucosa per la sang i les cèl·lules β pancreàtiques detecten que la concentració és elevada, secreten insulina i la insulina desencadena una sèrie d’accions en diferents teixits. En poques paraules, la funció més representativa de la insulina és estimular a totes les cèl·lules de l’organisme la captació i emmagatzematge de la glucosa.

Així, al múscul, cor i teixit adipós fa que la glucosa entri, és a dir, passi de la sang a l’interior del teixit. La insulina no intervé en el transport de glucosa a la majoria dels teixits. En altres òrgans l’entrada de la glucosa és independent de la insulina i només es fa en funció de la diferència de concentració entre l’exterior i l’interior. Al fetge, la insulina promou que la glucosa es transformi en glucogen, el que fa que la concentració interior de glucosa es mantingui baixa de manera que continuarà entrant-hi.

La insulina també fa que quan tinguem glucosa sobrant perquè el fetge i els músculs no poden emmagatzemar més glucogen, aquesta es transformi en triglicèrids. Els triglicèrids s’acumularan com a reserva fins que l’organisme els requereixi. La insulina fa que l’organisme no gasti triglicèrids per produir energia quan hi ha glucosa suficient. Així, podem dir que la insulina afavoreix l’acumulació de greix si es menja en excés.

També, la insulina fa que els aminoàcids, especialment els ramificats, entrin al múscul i, juntament amb altres agents, estimula la síntesi proteica.

La insulina és fonamental per mantenir la concentració de glucosa entre els límits fisiològics. El glucagó, del que no en parlaré, afavoreix que augmenti la glucosa en sang, és a dir, fa l’efecte contrari.

Sí la glucosa, per alguna circumstància, com pot ser un medicament contra la diabetis, cau per sota de 50 mg per decilitre de sang, parlarem d’hipoglucèmia. Al contrari, si se situa per sobre 100 mg/dl en dejú i de 200 mg/dl en altres moments, parlarem d’hiperglucèmia.

La glucosa reacciona amb les proteïnes. Ho saben molt bé els cuiners. És la reacció de Maillard. Quan s’escalfen alguns aliments o s’emmagatzemen agafen un color de groc a marró. És, tècnicament, la glicació de les proteïnes (no glicosilació perquè l’addició del sucre és no enzimàtica; un error freqüent és escriure o dir glicosilació). La glucosa reacciona amb algunes proteïnes de l’organisme. És ben conegut que un dels problemes dels diabètics són les retinopaties, que sovint causen ceguesa. Als ronyons passa una cosa similar.

La glucosa reacciona amb l’hemoglobina i sempre es forma l’hemoglobina glicada (no glicosilada, pel que he comentat abans). Quan hi ha massa glucosa durant un període llarg es forma més hemoglobina glicada. Com que els glòbuls vermells tenen una vida mitjana de 120 dies, una concentració alta d’hemoglobina glicada implica glucosa alta durant aquest període. Un valor superior al 6% serà un indicador d’hiperglucèmia persistent.

La glucosa alta és el resultat d’un desajust en el sistema encarregat de retirar la glucosa de la circulació. Quan aquest sistema no funciona la persona pateix diabetis. Les causes principals són la incapacitat de les cèl·lules β de produir insulina en la quantitat requerida, i la resistència a la insulina, és a dir, la insulina que en condicions fisiològiques seria adequada per mantenir la glucosa a la concentració fisiològica, és ara incapaç de fer-ho i caldria molta més insulina per fer la mateixa feina. Les cèl·lules s’han tornat resistents a l’acció de la insulina.

En la denominada diabetis tipus 1, de causa genètica, hi ha una deficiència absoluta d’insulina causada generalment per la destrucció autoimmune de les cèl·lules β. Mentre que en la diabetis tipus 2 hi ha una pèrdua progressiva de la secreció d’insulina de les cèl·lules β i una situació basal de resistència a la insulina. En la diabetis tipus 1 no hi ha secreció d’insulina, mentre que en la diabetis tipus 2 no passa el mateix. La diabetis tipus 1 sempre s’ha de tractar subministrant insulina a l’organisme, mentre que en la tipus 2 hi ha alternatives.

La diabetis es desenvolupa quan les cèl·lules β no poden satisfer la demanda d’insulina necessària per mantenir un metabolisme normal de la glucosa. Normalment és la confluència de dos factors encadenats. Per alguna raó hi ha un en dany en els mecanismes d’estímul a la captació de glucosa per les cèl·lules captadores. Aquest dany fa que siguin menys eficaces. Per compensar-ho, les cèl·lules β del pàncrees generen més insulina. El dany sembla que causarien espècies reactives i l’estímul dels sistemes de defensa contra l’oxidació podrien alentir o evitar aquest dany.

El sistema es retroalimenta, cada vegada els teixits es resisteixen a l’entrada de glucosa i el pàncrees aporta més insulina. Arriba un punt que ja no pot aportar-ne més. La condició creada per l’acumulació de glucosa, hiperglucèmia, i d’àcids grassos, que en aquesta circumstància augmenten, degeneren també les cèl·lules β que acabaran produint menys insulina.

A l’inici de la patologia, quan les cèl·lules β secreten més insulina i aquesta és capaç de mantenir la glucosa dins dels límits, és a dir, no hi ha hiperglucèmia ni diabetis, hi ha resistència a la insulina. Hi ha més concentració d’insulina que la fisiològica per aconseguir el mateix resultat.

És important destacar que hi ha una fase prèvia a la declaració de la diabetis que és silent, gairebé asimptomàtica. De vegades hi ha algun indici i parlem de prediabetis, sovint ni això. L’organisme està estressat, però no ho manifesta via els paràmetres bioquímics habituals. Trobarem valors de glucosa sèrica normals i la proporció d’hemoglobina glicada serà normal.

Això vol dir que no podem preveure aquesta malaltia? La resposta és que sí que probablement es pot preveure, és la bona notícia. La dolenta és que els recursos, com és usual, es dediquen al seguiment i el tractament, però no a la prevenció.

Llegia i sentia que el 14 de novembre, coincidència amb el dia mundial de la diabetis, el departament de Salut inicia el desplegament de mesuradors de glucosa a les persones amb diabetis tipus 2. Sens dubte una mesura necessària.

Tanmateix, quants mesuradors de glucosa i medicaments ens estalviaríem, si es dediquessin recursos a determinar la resistència a la insulina. Faig alguns suggeriments, la majoria sense cost, i el primer que comento, seria relativament barat.

Un és el HOMA-IR que consisteix a determinar la concentració de glucosa i la d’insulina en dejú ambdues sèriques i aplicar la fórmula

{[glucosa sèrica en dejú](mg/ml) x [insulina sèrica en dejú](µUI/ml)}/405

Valors inferiors a 3,4 serien fisiològics, més alts patològics.

Normalment, com que és cara, els metges no demanen el valor de la insulina a les anàlisis clíniques i, per tant, no tindrem valors d’insulina a casa ni al portal de salut.

Un que és molt fàcil que podríem calcular a casa és determinar

[triglicèrids sèrics en dejú](mg/dl)/([HDL-colesterol](mg/dl)

Valores superiors a 2,75 en homes i 1,65 en dones són indicatius de pacients dislipidèmics resistents a la insulina amb alt risc de patir malalties cardiovasculars. Un valor d’1 seria ideal.

Un tercer mètode, molt senzill d’aplicar és l’índex de triglicèrids i glucosa. Només requereix dos valors de l’anàlisi clínica habituals: els triglicèrids sèrics i la glucosa sèrica.

ln{[glucosa sèrica en dejú](mg/dl) x [triglicèrids sèrics en dejú](mg/dl)}/2

Un valor per sobre de 4,5 seria un indicador de resistència a la insulina.

Un mètode que ens avisa de la predisposició, encara que no mesura exactament la resistència a la insulina, és el de les mides físiques

Mida de la cintura uns dos dits per sobre del melic/Mida del tronc a l’alçada dels malucs

En els homes un valor superior a 1 és preocupant. En les dones no hauria de ser superior a 0,86.

Amb la darrera anàlisi clínica i un metre de caixa de cosir podreu veure quina és la vostra situació.

Encara que tingueu la glucosa dins de la normalitat, si els tres darrers càlculs ho indiquen, podreu anar al metge i demanar-li un estudi més específic, per exemple el HOMA-IR o la corba de tolerància a la glucosa.

Si veieu que aneu per mal camí, menys hidrats de carboni, més ous de qualitat i alvocats fins que us assessoreu bé.

Un altre dia parlaré d’índex i càrrega glucèmica.