Pastilles per a dormir

Un problema que afecta moltes persones és el trastorn del son. Hi ha moltes classes i graus de trastorn del son. Hi ha qui li costa adormir-se o hi ha qui es desperta sovint i té dificultats per tornar a agafar el son. De vegades ens adormim fàcilment, mentre que altres vegades donem voltes al llit durant hores abans de caure en un son agitat. Hi ha dies que en acabat de dinar ens ve somnolència, a altres això ens passa fins i tot quan dinem. Hi ha qui té una imperiosa necessitat de fer una migdiada. Hi ha patrons diversos.

No podem parlar amb fonament dels danys que generen els trastorns del son ni com eliminar-los sense explicar prèviament que és el son i les funcions que té. A la vida incardinem dos estats la vigília i el son, i entremig hi ha una transició més o menys ràpida: és el cicle son-vigília.

El son representa entre una quarta part i un terç de la vida humana. Però què passa exactament quan dorms? No és fàcil d’explicar i no ho coneixem tot.

És un error pensar que mentre dormim no fem tasques fonamentals per continuar vivint. Fa setanta anys, es creia el son era una activitat passiva durant la qual el cos i el cervell estaven latents. No és així, el son és un període de temps durant el qual el cervell es dedica a una sèrie d’activitats necessàries per a la vida, que estan estretament relacionades amb la qualitat de vida i la salut.

Sabem que si no dormim durant un temps, morim. Amb tot, el son no és igual en totes les persones ni tampoc en totes les situacions. Dormim de manera diferent i el son varia en funció de circumstàncies personals.

Posaré un exemple que pot ajudar a entendre el paper del son. Imaginem una biblioteca pública. Durant l’horari obert al públic entra gent, agafa llibres, seu, els demana en préstec, els retornen, fan carnets d’usuari, etc. La biblioteca bull, mentrestant, s’embruta, algunes coses queden fora de lloc, arriba nova informació que no es codifica. Arriba l’hora de tancar. No entra gent, el sistema canvia el ritme. Hi ha unes persones que netegen, posen el mobiliari en ordre, actua el personal de manteniment i fan petites o grans reparacions. Col·loquen llibres que s’havien quedat al taulell o a les taules. Classifiquen nou material que hi ha entrat. Després de totes aquestes tasques, la biblioteca està a punt per obrir al públic en condicions. Hi ha feines que cal fer-les en període de repòs. Si aquestes feines no s’han fet bé, la gent que va a la biblioteca veu que no funciona correctament.

El son compleix una varietat de funcions físiques i psicològiques importants. El que tothom considera obvi és que dormir permet recuperar energia i estalviar-ne. Tothom sap que després de dormir bé, la gent s’aixeca descansada i, sovint, animada.

Durant la nit, millor mentre dormim, secretem un conjunt d’hormones que equilibren el metabolisme. Una d’elles és l’hormona del creixement, necessària perquè els teixits del cos creixin i reparin els danys. Imprescindible per al metabolisme ossi. N’hi ha d’altres. El sistema hormonal intervé en el sistema immunitari. El son activa la funció immune i permet a l’organisme combatre malalties i infeccions.

Dormir deixa que el cervell enregistri i organitzi els records. Dormir està involucrat en la plasticitat neuronal, la interconnexió de neurones. La interrupció del son generalment provoca una plasticitat neuronal i una funció cognitiva degradades, l’impacte de la pèrdua del son pot variar àmpliament amb l’edat, entre individus i entre contextos fisiològics. Tot això és vital per a l’aprenentatge.

Està demostrat que dormir ajuda a la resolució de problemes. “Dorm! Les coses les veuràs millor al matí”. Hi ha moltes observacions que demostren que adormir-se amb un problema permet triar la millor solució. No és un procés ben explicat. Sembla que té a veure amb l’esmorteïment de l’activitat de l’escorça cerebral que permet incrementar les funcions d’altres àrees sense interferències, però, fins on conec, no se’n sap gaire.

En la mateixa línia, dormir bé ajuda a prendre les millors decisions: judici i execució. Una persona que ha dormit bé té més capacitat per reconèixer els perills i les amenaces. És capaç de discriminar millor.

El son és fonamental en l’homeòstasi emocional. Sense aquesta regulació emocional la salut mental es pot deteriorar. Un son deficient, sigui per insomni, privació provocada o trastorns, afecta negativament el comportament emocional. És ben sabut que l’estrès té grans repercussions sobre la salut física i emocional, dormir bé ajuda a suportar bé la tensió.

Una funció que es creu que es produeix durant el son és l’eliminació de residus, substàncies tòxiques per al cervell, entre elles proteïnes neurotòxiques com la beta-amiloide causant de la malaltia d’Alzheimer. Algunes investigacions indiquen que durant el son, les xarxes neuronals del cervell actuen com una sèrie de bombes en miniatura i produeixen ones grans i rítmiques que propulsen fluids a través del teixit cerebral. El líquid cefalorraquidi ajuda a transferir el líquid cerebral vell i brut, ple de toxines, metabòlits i proteïnes, a l’exterior del cervell i acull líquid net. El líquid cefalorraquidi és una part crucial del sistema glimfàtic, un sistema de drenatge. Aquest fluid envolta el cervell, actuant com un coixí líquid que el protegeix dels danys i li proporciona alimentació, de manera que el cervell pot funcionar amb normalitat. Amb tot, hi ha controvèrsia sobre si funciona millor en estat de vigília o de son. El temps permetrà aclarir-ho.

El punt clau és què passa al cervell perquè es produeixin el son i perquè ens despertem. Alguna cosa passa al cervell que desencadena aquestes situacions. La resposta està en els diferents neurotransmissors que impacten en els receptors cerebrals.

Dormim com a resultat de dos processos que controlen el cicle son – vigília. Un és l’homeòstasi son – vigília i l’altre els ritmes circadiaris.

Com més temps romans desperts, més desitges dormir, sigui de dia o de nit. Tanmateix, el rellotge intern del cos està controlat per una zona del cervell anomenada nucli supraquiasmàtic, que es troba a l’hipotàlem. Aquest nucli és sensible als senyals de foscor i llum que li arriben pel nervi òptic. La llum del matí, especialment la llum blava, activa l’alliberament de cortisol i altres hormones per ajudar-nos a despertar-nos. Però quan arriba la foscor a la nit, el nucli supraquiasmàtic envia senyals a la glàndula pineal, que desencadena l’alliberament de la melatonina. Aleshores notem somnolència. El cansament, el no dormir, ens fa tenir ganes de dormir, però el cicle circadiari és el que regula un conjunt de senyals hormonals. Si ambdós processos no es combinen adequadament, algunes funcions de l’organisme no tenen un funcionament òptim i si el desajust és habitual, la salut es pot ressentir.

Del conjunt de senyals neuroquímics que controlen el son, destaca l’adenosina. Durant el dia, s’acumula adenosina, producte de la degradació de la molècula energètica per excel·lència, l’ATP. L’acumulació d’adenosina ens porta a la somnolència i ens adormim. Una substància que combat l’efecte de l’adenosina és la cafeïna. La cafeïna impedeix que l’adenosina actuï. El que passa és que el seu efecte no és immediat. Pensar que prendre’s un cafè et desvetllarà és un error, perillós error, sobretot si has de conduir. La cafeïna triga de quatre a sis hores a fer efecte. Per això, si algú sensible es pren un cafè per sopar, es desperta a les quatre de la matinada amb ulls com a llunes (plenes).

Parlar de tot el que passa al cervell i a la resta de l’organisme mentre dormim, em portaria a escriure moltes pàgines. Tampoc en sé tant!

En aquest punt voldria destacar que els trastorns del son afecten els processos que tenen lloc mentre dormim. Segons el trastorn i la intensitat, es veuran més afectades unes funcions o altres.

Tanmateix, què passa quan un té insomni o no pot dormir? Tres coses. Una és ignorar el problema, deixar de prendre cafè, etc. La segona és el que li passa a molta gent. S’automedica per la via boca – orella. Algú que no podia dormir, va anar al metge i li van donar unes pastilles, li explica a l’interlocutor que també té aquest problema i prova, amb mitja pastilla o amb una, i així. El tercer cas, més adequat, és anar al neuròleg. Dic al neuròleg i algú em dirà que ha d’anar al metge aquell o altre perquè el sistema… Mireu, conec molta gent mal medicada, que surt del metge no especialista amb algun medicament que potser el neuròleg no li hauria donat.

Per posar un exemple, L’Estat espanyol és líder mundial en el consum de benzodiazepines. Per aclarir, la benzodiazepina més venuda és el Lorazepam (genèric) i amb marca comercial Orfidal. Les dades del 2020 mostraven que es consumien 110 dosis de benzodiazepines per 1.000 habitants, mentre que a Alemanya només 0,04 dosis per 1.000 habitants. És cert que sovint es medica igual per als trastorns del son que per a l’ansietat i la depressió. Alguns accidents de cotxe són imputables al consum, mèdic, de benzodiazepines.

Quan es consideren els tractaments contra l’insomni, en trobem de dues maneres d’atacar el problema. Augmentar el senyal del son o disminuir el senyal excitador que provoca la vigília. Cal que tingueu present que, quan em refereixo a gent gran, ho faig amb la indicació farmacològica per a aquestes substàncies: més de seixanta-cinc anys.

Abans de medicar, sempre seria convenient conèixer les causes de l’insomni, cosa que en general no passa. No tinc dades de quines són les pautes habituals a casa nostra, tot i que en l’àmbit conegut, només he vist receptar medicaments que augmenten el senyal de son i, amb diferència, les benzodiazepines que actuen sobre el receptor de l’àcid γ-aminobutíric (GABA). GABA és la principal substància inhibidora de l’activitat cerebral.

Aquestes substàncies s’uneixen a un dels receptors de GABA, el receptor GABA_A. Són agonistes d’aquest receptor. Aquests receptors són canals iònics. Quan s’obren inhibeixen l’activitat neuronal.

Les benzodiazepines no s’han de considerar com a tractaments de primera línia i només s’han de considerar per a un ús a curt termini a causa de la seva semivida prolongada i dels seus efectes adversos que inclouen sedació, marejos, caigudes i dependència. Les benzodiazepines generalment no es recomanen per a adults grans a causa de l’augment dels riscos de deteriorament cognitiu, deliri, caigudes, fractures i accidents de vehicles de motor. Creen dependència i es fan servir com a drogues d’abús.

També hi ha els denominats fàrmacs Z. També són agonistes del receptor GABA_A, però s’uneixen en lloc diferent que les benzodiazepines. Poden donar-se com a tractament de primera línia, encara que no es recomana per a gent gran, ja que comporten els mateixos riscs que les benzodiazepines. No són tan perilloses com les benzodiazepines i no creen dependència. No es consideren drogues d’abús.

Un altre abordatge és la melatonina. És una substància del grup de les inductores del son, augmenten els senyals de son. La melatonina és alliberada de manera endògena per la glàndula pineal i afavoreix el son actuant sobre els receptors de melatonina. És una substància que es ven com a suplement, sense recepta en baixes quantitats. Evidentment, encara que la dosificació sigui baixa, un pot prendre’s les dosis que li sembli. Al mercat hi ha fàrmacs que s’uneixen als receptors de melatonina i actuen induint el son. Són substàncies que no tenen efecte sobre el son intermitent. Probablement, la melatonina és la substància més innòcua per tractar l’insomni. En dosis moderades no té cap efecte negatiu i no crea cap mena d’addicció. Els fàrmacs derivats són també un dels tractaments farmacològics amb menys efectes secundaris.

Uns fàrmacs diferents són els gabapetenoides (gabapentina i pregabalina). Són anàlegs del GABA, però en comptes d’unir-se a un dels receptors de GABA, redueix l’alliberament de neurotransmissors que promouen la vigília (el glutamat) mitjançant la modulació dels canals de calci. Es fan servir per controlar l’epilèpsia i el dolor neuropàtic. Com que el mecanisme d’actuació és evitar que ens despertem, són substàncies adequades per tractar el son profund, evitar trencaments nocturns. Tot i que es consideren segures a les dosis més baixes que s’utilitzen habitualment per a l’insomni, poden induir canvis metabòlics com ara l’augment de pes i els canvis d’humor, inclosa la ideació suïcida.

Un altre tipus de fàrmac per lluitar contra l’insomni és el dels antagonistes del receptor d’histamina. La histamina, actuant a través dels seus receptors 1 i 3, té un paper fonamental en la regulació de la vigília-son. L’administració d’histamina o agonistes del receptor indueix la vigília, mentre que l’administració d’antagonistes promou el son. Massa histamina pot mantenir-te despert i fer-te sentir cansat i connectat. Els fàrmacs que actuen sobre els receptors d’histamina són dels que tenen taxes més altes d’efectes adversos, inclosa la sedació (a causa de les seves propietats anticolinèrgiques) i una associació amb la demència. El problema d’aquests fàrmacs és que s’uneixen a diversos receptors i provoquen molts efectes secundaris incontrolats.

Finalment, hi ha un grup nou de fàrmacs que són substàncies antagonistes dels dos receptors d’orexina. Es coneixen com a DORA. Les orexines (A i B) són neuropèptids excitadors que tenen un paper crític en l’inici i manteniment de la vigília. A unió de les orexines provoca la vigília sostinguda. Els antagonistes dels receptors d’orexina promouen el son en animals i humans. Aquests fàrmacs el que fan és evitar que l’individu es desperti. No indueixen el son, eviten la vigília. L’efecte advers més comú dels antagonistes duals dels receptors d’orexina és la somnolència en un 13% dels casos controlats. Són substàncies relativament noves i, tot i que no hi ha cap descripció d’efectes secundaris significatius, existeix la prevenció que no porten prou anys en el mercat.

Com ho veig? Francament, com més lluny estem de tractaments farmacològics per a l’insomni, millor. Busqueu un especialista en el tractament dels desordres del son i que actuï amb u tractament no farmacològic. Tocar el cervell és un risc. El gran problema està en el fet que la majoria dels tractaments interfereixen amb altres mecanismes cerebrals i tenen a veure amb la depressió, l’ansietat i altres problemes de salut mental.

L’ús continuat d’aquestes substàncies provoca innegables efectes secundaris, sovint addicció. Un dels grans problemes, per exemple el de les benzodiazepines, és que anestesien el cervell i impedeixen les funcions correctes de drenatge. Us recomano Alcohol i benzodiazepines, parella assassina.

Si jo hagués de medicar-me, tant sí com no, segurament triaria un anàleg de la melatonina combinat amb un antagonista dels receptors d’orexina (DORA). Naturalment, ho discutiria amb un neuròleg especialista, no només amb un de medicina general.