Maleïda aspirina

Com que el 2024 va ser el 125è aniversari de l’aspirina i la pobra, després del que ha fet per nosaltres, ha estat molt maltractada i encara avui està molt mal considerada, he decidit dedicar-li unes línies. Clar, no la puc deslligar de la resta de fàrmacs amb què competeix.

En primer lloc, situaré l’aspirina dins del conjunt dels medicaments. L’aspirina o àcid acetilsalicílic és un fàrmac antiinflamatori no esteroidal, una AINE, de vegades NAIDS (les sigles angleses). Els AINE són, a més d’antiinflamatoris, antiagregants, analgèsics i antipirètics. Són productes molt venuts, amb recepta o sense.

Un aclariment. No hem de confondre els antiagregants amb els anticoagulants. Els antiagregants prevenen la formació del trombe plaquetari i així eviten que les plaquetes s’adhereixin entre si. El trombe plaquetari és el primer “tap”, el tap d’urgència, que es forma en una ferida. Més tard es formarà el coàgul. Els anticoagulants impedeixen la coagulació de la sang i eviten la formació de coàguls i si ja n’hi ha de formats, estimulen que es desfacin.

Els AINE són substàncies químiques que inhibeixen l’acció d’uns enzims, les ciclooxigenases conegudes com a COX. Es coneixen tres COX, la COX-1, la COX-2 i la COX-3.

La COX-1 és un enzim constitutiu que s’expressa permanentment en molts teixits, principalment a l’estómac on regulen la producció de la mucosa estomacal, les plaquetes i els ronyons. Constitutiu vol dir que el tenim sempre. En determinades circumstàncies s’expressa més i la concentració augmenta.

La COX-2, a diferència de la COX-1, és un enzim induïble en la inflamació i el càncer. És a dir, hi apareix quan es donen aquests processos patològics. La COX-2 també és un enzim constitutiu. Per tant, sempre hi és al sistema gastrointestinal, al sistema vascular i als ronyons.

Mentre que la COX-3, descoberta més recentment i no tan coneguda, es troba a la glàndula pituïtària i l’hipotàlem. També s’ha descrit en teixits tumorals del cervell. Només es troba al cervell. No hi ha massa informació sobre ella.

La majoria dels AINE són genèrics, la qual cosa vol dir que són inhibidors de totes les COX, encara que el grau en què inhibeixen una o altra és variable. Les principals molècules són les de la taula següent. Com he indicat abans, hi ha selectivitat. Per exemple, l’aspirina la té per la COX-1 i l’ibuprofèn per cap. A més, hi ha AINE selectius de la COX-2, sense acció o acció residual sobre la COX-1.

Entre aquests fàrmacs, no he inclòs el paracetamol perquè no és un AINE. La raó és que no és antiinflamatori. A més, es creu que el mecanisme d’acció no seria inhibir les COX, o no només, més aviat actuarien per via dels mitocondris. Sobre el paracetamol ja he escrit Paracetamol i omeprazole.

La funció de les COX és produir unes substàncies denominades prostaglandines. Formen part del conjunt de substàncies denominades icosanoides, entre les que estan les citades prostaglandines, els leuocotriens i els tromboxans. Les prostaglandines, abreujades PG, són com les hormones, és a dir, senyalitzadors o missatgers químics encarregats de donar una instrucció a unes cèl·lules perquè facin alguna cosa. La diferència és que les hormones són endocrines i les prostaglandines són paracrines i autocrines, el que vol dir que actuen allà on es produeixen o al costat mateix. No són com les hormones que actuen a distància i viatgen per l’organisme per trobar la diana. A més, les prostaglandines tenen una vida mitjana molt curta, duren només uns instants.

A les plaquetes, la COX-1, que és constitutiva, produeix els tromboxans a partir de les prostaglandines. Els tromboxans originen agregació plaquetària i vasoconstricció arterial, la qual cosa iniciarà la formació del trombe.

Tots els AINE es caracteritzen per unir-se a les COX d’una manera més o menys reversible, però l’aspirina és especial, ho fa de manera irreversible. L’aspirina inutilitza completament la COX-1, mentre que quan s’uneix a la COX-2 la modifica i fa que produeixi unes substàncies que abans no produïa, són les resolvines produïdes per l’aspirina. El fet que sigui irreversible vol dir que quan s’elimina l’aspirina, l’efecte continua fins que se sintetitza nova COX-1, mentre que en el cas dels altres AINE, quan s’elimina la substància, la COX-1 torna a ser activa.

A les plaquetes, com que la COX-1 queda inutilitzada, fins que no se sintetitzi de nou la proteïna, no es podran produir tromboxans a les plaquetes i així no es podran agregar. L’efecte antiagregant de l’aspirina, un cop s’ha seguit un tractament d’uns dies, persisteix un parell de setmanes, però el d’altres AINE desapareix de seguida. Això passa perquè les plaquetes no tenen la capacitat de sintetitzar cap proteïna i, per tant, han d’importar la COX-1. Així doncs, l’aspirina en dosis baixes protegeix contra els esdeveniments vasculars en inhibir irreversiblement la COX-1 a les plaquetes, mentre que la inhibició de la COX-1 pels altres AINE sol ser insuficient per produir un efecte similar.

A més de la producció de tromboxans a les plaquetes, les principals funcions fisiològiques de la COX-1 són estimular la producció de la mucosa protectora de l’estómac, la protecció renal i l’equilibri vascular. Aquestes funcions es veuen reduïdes o anul·lades quan es prenen AINE. Normalment, no volem frenar la producció de les prostaglandines per part de la COX-1, el que volem és aturar la producció per part de la COX-2, que causen inflamació, inflor, dolor i febre. Aturant la producció d’aquestes substàncies tindrem un efecte positiu, però, alhora, bloquejar la COX-1 afavorirà reduir processos fisiològicament importants com protegir la mucosa de l’estómac dels danys causats per l’àcid clorhídric, mantenir la funció renal i l’agregació de plaquetes en cas de necessitat.

És per això que el consum d’AINE constitueix la segona causa més freqüent d’úlcera gàstrica, i representa un risc alt per al desenvolupament d’altres complicacions gastrointestinals, com ara hemorràgies i perforació. Els AINE també provoquen l’augment de la tensió arterial, la reducció de la filtració renal i l’augment de probabilitat de fallida cardíaca.

Per solucionar aquests problemes, en alguns casos els metges recomanen fer servir AINE que siguin específics per a la COX-2 i tinguin molt poc efecte sobre la COX-1, ja que és l’acció augmentada de la COX-2 la que causa molts dels símptomes de malalties inflamatòries com ara el reuma, l’artrosi i l’artritis. A més, si no s’inhibeix la COX-1, els efectes gastrointestinals són menors.

El problema és que tant els AINE selectius de la COX-2 com els AINE no selectius, en menor grau, inhibeixen la producció de prostaciclina. La prostaciclina és una prostaglandina fonamental en el sistema cardiovascular. L’alliberen les cèl·lules endotelials vasculars i tenen com a funció actuar com a potent vasodilatador, hipotensora, i inhibidor de l’agregació plaquetària i l’aterogènesi. Algú que pateixi una malaltia cardiovascular, renal crònica o hepàtica no hauria de prendre mai AINE perquè li suposa un risc. L’efecte net dels AINE, ja siguin específics de la COX-2 o d’un altre tipus, redueixen els efectes protectors del sistema vascular de la prostaciclina i només l’aspirina ho compensa gràcies al seu poder antiagregant (vegeu la taula).

En general, les persones amb risc cardiovascular o malaltia cardiovascular, si prenen AINE, podrien patir insuficiència cardíaca i un increment del risc de trombosi. A més, els AINE també incrementen la pressió arterial i alteren la tensió dels pacients hipertensos en tractament. Evidentment, l’aspirina a dosis baixes, la que es prescriu com a antiagregant, no té prou concentració per produir els esmentats efectes negatius.

Tampoc no n’haurien de prendre les persones amb insuficiència renal, ja que les prostaglandines regulen la filtració glomerular, especialment aquells que prenen medicació per a la hipertensió.

Quan els AINE siguin contraindicats, caldria recórrer a algun altre medicament. El més recomanat és el paracetamol, però té efectes secundaris significatius si se n’abusa (vegeu Paracetamol i omeprazole), una opció bona és el metamizol (vegeu Guerra al Nolotil). També és pot optar per substàncies opioides de baixa intensitat, com ara el tramadol. Evidentment, serà el metge especialista qui haurà d’aconsellar.

Per a alguns, l’aspirina no és més que un AINE que actua preferentment sobre la COX-1, es calcula que entre 10 i 100 vegades més que sobre la COX-2, però malgrat els més de cent vint-i-cinc anys d’història de l’aspirina, no està tot dit sobre ella.

És cert que l’aspirina no s’hauria de donar a les persones joves, menors de divuit o vint anys, perquè s’ha relacionat amb la síndrome de Reye. Es tracta d’una malaltia molt rara que pot afectar nens o adults joves, preferentment entre cinc i catorze anys, després d’haver tingut una malaltia vírica com ara la grip o la varicel·la. Pot causar problemes cerebrals greus i fins i tot la mort si no es tracta ràpidament. S’ha observat que l’aspirina pot disparar o agreujar aquesta síndrome. La causa no és l’aspirina. No és del tot coneguda, però estaria relacionada amb un defecte de naixement en el metabolisme dels àcids grassos. Es calcula que afecta un nen o adolescent entre un milió a l’any.

L’aspirina ofereix beneficis més enllà de la salut del cor, inclosa la prevenció del càncer, la millora dels resultats de l’embaràs durant la infecció per la grip i el tractament de la malaltia del fetge gras i la fibrosi pulmonar. Possiblement per acció de les resolvines específiques produïdes per la COX-2 a causa de l’aspirina té aquests i altres efectes específics i sorprenents. Així, els resultats de diversos estudis han demostrat que l’ús a llarg termini de l’àcid acetilsalicílic a dosis baixes pot disminuir el risc de diversos càncers, incloent-hi càncer colorectal, esòfag, pit, pulmó, pròstata, fetge i pell. Igualment, l’ús a llarg termini d’aspirina a dosis baixes pot reduir el risc de demència i millorar la utilització de la glucosa i millorar la síndrome metabòlica. Així mateix, hi ha evidències que indiquen que l’aspirina pot augmentar les taxes de supervivència a les unitats de cures intensives, retardar la progressió dels aneurismes aòrtics abdominals i reduir el risc de desenvolupar diabetis tipus 2.

Encara hi ha molt camí per recórrer per determinar bé com funcionen les resolvines dependents de l’aspirina. De moment se sap que són antiinflamatòries i que inhibeixen el creixement d’alguns tumors i milloren la teràpia anticancerígena. També sabem que actuen en la prevenció de les inflamacions cerebrals que provoquen malalties neurodegeneratives i també contra el dolor neuropàtic. Un detall no menor és que perquè tot això passi, calen prou àcids grassos poliinsaturats omega-3. L’icosapentaenoic (EPA) i el docosahexaenoic (DHA) a partir dels quals se sintetitzaran per la COX-2 les resolvines dependents de l’aspirina. Aquest mecanisme seria una explicació dels efectes antiinflamatoris dels àcids grassos de cadena molt llarga omega-3.

Manca encara estudiar la millor manera d’administrar el fàrmac i determinar la dosi més correcta. També correlacionar tot això millor amb la dieta omega-3. L’aspirina ens proporcionarà més sorpreses. Hi ha molta recerca pendent. El gran problema és que l’aspirina ja està patentada i dubto que surtin gaires empreses farmacèutiques a invertir en ella. Confiem en la recerca pública.

Nota final: jo, si tinc mal de cap, algun principi de refredat o alguna cosa lleu, prenc una aspirina. Si la cosa és més important i de pocs dies, alguna operació, he fet cas del metge. Sempre que sigui molt pocs dies, no hi ha problema. El paracetamol uns pocs dies és una bona opció. Soc absolutament contrari als tractaments de llarga durada d’AINE o de paracetamol.