Mescles letals

Fa pocs dies l’Hospital Clínic va fer públiques unes dades alarmants sobre les intoxicacions. La notícia era: El Clínic alerta de l’augment d’intoxicacions per psicoactius nous com el tusi. L’Hospital Clínic es referia de manera genèrica a les intoxicacions. Deia que “el gruix dels atesos a urgències per intoxicacions ho són per l’abús de drogues (un 63% dels casos) i per medicaments (25%). Tot i que el 57% de les intoxicacions per drogues d’abús corresponen a l’alcohol i el 25% a la cocaïna, s’ha detectat un augment de noves substàncies”. També que “Pel que fa a intoxicacions amb medicaments, l’informe posa de manifest que la meitat dels pacients tenen a veure amb l’ús de benzodiazepines.”

Sobre l’alarmant problema de les benzodiazepines ja hi vaig escriure fa tres anys, exhaustivament (vegeu Alcohol i benzodiazepines, parella assassina). Alarmant perquè el dany a causa del consum de benzodiazepines no és només el més visible, les intoxicacions, és el greu deteriorament irreversible de l’organisme. És molt greu que es receptin aquestes substàncies, amb alegria, sense conèixer profundament les reaccions bioquímiques a l’organisme.

Sobre les drogues es podria escriure una enciclopèdia, de fet la literatura científica i de divulgació està plena de documentació. Jo em limitaré, des d’un context general, a explicar algunes coses d’una droga que s’ha posat de moda o, si més no, així ens ho diuen els mitjans. És la ketamina, sola o mesclada amb altres drogues, generalment amfetamines, LSD, MDMA (èxtasi) o cafeïna, una o més d’una, està creixent el consum. Aquestes mescles, de composició indeterminada, es coneixen com a cocaïna rosa, tusi o tusibi. La composició indeterminada fa més complicat tractar les intoxicacions. Malgrat el nom, no contenen cocaïna.

Abans de parlar de la ketamina i aquestes barreges, faré una descripció dels diferents tipus de drogues. Sembla que no hauria de ser gaire complicat classificar les drogues d’abús, però hi ha un munt de llistes diferents. He decidit fer servir la classificació que fa la International Association of Chiefs of Police. És una associació de més de 34.000 membres de 170 estats. Ho he fet perquè aquesta classificació m’ha semblat més detallada, entenedora i útil que altres i m’agrada el sistema.

Abans d’entrar en matèria, comentaré que el cervell és complex, més del que sovint imaginem. Cada producte actiu, droga o fàrmac legal o il·legal, no té una diana exclusiva al cervell, té accions que afecten diferents sistemes. No hi ha una relació biunívoca substància – àrea cerebral diana, ni tampoc hi ha dues persones iguals. La substància podria produir efectes diferents, de fet passa. És per això que els efectes secundaris i l’eficàcia d’aquests medicaments no estan sempre determinats i, sovint, cal prova i error quan es tracta un pacient. A més, afegir-hi que els diagnòstics no sempre estan clars. És relativament fàcil per a un bon dermatòleg diagnosticar una malaltia dermatològica, però no ho és per a un psiquiatre determinar les causes d’un problema mental.

Més greu encara, quan es fan servir mescles de substàncies bioactives. Aleshores es barrejaran els diferents efectes de cada substància, en alguns casos additius, en altres sinèrgics i, en uns pocs, hi haurà antagonisme.

Les set categories de drogues d’abús són: depressors del sistema nerviós central, estimulants del sistema nerviós central, al·lucinògens, anestèsics dissociatius, analgèsics narcòtics, inhalants i cànnabis.

Els depressors del sistema nerviós central són fàrmacs que frenen l’activitat cerebral i són efectius per tractar moltes afeccions. Aquests fàrmacs funcionen afectant el receptor del neurotransmissor àcid gamma-aminobutíric (GABA), la qual cosa provoca efectes secundaris com somnolència, relaxació i inhibició. Els depressors del sistema nerviós central s’utilitzen per tractar una sèrie de trastorns diferents, com ara: insomni, ansietat, atacs de pànic, estrès, trastorns del son, dolor i convulsions. Hi ha tres tipus principals de depressors del sistema nerviós central: sedants, hipnòtics i tranquil·litzants. Hi trobem l’alcohol, les benzodiazepines i els barbitúrics.

Els estimulants del sistema nerviós central són fàrmacs que incrementen la concentració de dopamina i de norepinefrina al cervell, el que fa que augmenti la concentració, l’alerta, l’atenció, l’energia, l’activitat física i disminueixi la fatiga. Els estimulants del sistema nerviós central també augmenten la pressió arterial, la freqüència cardíaca i la freqüència respiratòria. S’utilitzen per tractar la depressió, el trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (un trastorn en el qual una persona té problemes per prestar atenció, controlar les accions i romandre quieta o en silenci) i la narcolèpsia (un trastorn del son). Hi trobem la cocaïna i les amfetamines.

Els al·lucinògens o psicodèlics són substàncies que alteren el sentit de la realitat d’una persona. Aquestes experiències poden incloure escoltar, veure, tastar, olorar o sentir coses que no són reals. Poden deformar la realitat amb imatges cerebrals inexistents. Els al·lucinògens inclouen drogues sintètiques i substàncies fetes de plantes, i la majoria són il·legals. Els al·lucinògens creen efectes que alteren la ment, que poden canviar amb cada ús. L’experiència pot variar de lleu a intensa i ser imprevisible de persona a persona i de droga a droga. Aquestes substàncies afecten principalment el sistema de neurotransmissors de la serotonina, que té un paper en el control de l’estat d’ànim, la percepció sensorial, el son, la gana i la temperatura corporal. Hi trobem la psilocibina i l’LSD.

Els anestèsics dissociatius són, en realitat una classe de drogues psicodèliques, i habitualment s’hi inclouen en les classificacions. A diferència de les psicodèliques, no actuen a través del receptor de serotonina. Dissociatives significa deslligades de la realitat. Provoquen sensacions de desconnexió amb l’entorn i amb un mateix i distorsionen la percepció sensorial. Les drogues dissociatives solen fer que aquells que les usen tinguin la sensació d’haver perdut el control del seu cos. Això també és diferent dels analgèsics narcòtics. Tot i que no s’entén del tot el mecanisme exacte dels fàrmacs dissociatius, les dades indiquen que aquestes substàncies funcionen bloquejant l’acció dels receptors de glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA). El glutamat és essencial per controlar les emocions, percebre el dolor i formar records. Hi trobem la ketamina i el PCP.

Els analgèsics narcòtics alleugen el dolor, indueixen eufòria i creen canvis d’humor en l’usuari. Són agents químics que indueixen estupor, coma o insensibilitat al dolor. Hi ha dos tipus d’analgèsics narcòtics: opiacis i no opiacis. Els opiacis funcionen unint-se a receptors del cervell anomenats receptors opioides. Aquests receptors, quan s’activen, creen una sensació d’eufòria o benestar, que redueix la percepció del dolor i proporciona alleujament del malestar emocional. Els no opiacis funcionen unint-se a receptors del cervell anomenats receptors d’acetilcolina. Aquests receptors, quan s’activen, bloquegen la transmissió de senyals de les terminacions nervioses al cervell i proporcionen alleujament del dolor reduint la inflamació del cos. Hi trobem la morfina, l’heroïna i el fentanil.

Els inhalants són vapors químics que les persones inhalen produeixen efectes psicoactius. Els inhalants inclouen una gran varietat de substàncies respirables que produeixen resultats i efectes que alteren la ment. Alguns exemples d’inhalants inclouen toluè, ciment plàstic, pintura, gasolina, diluents de pintura, esprais per als cabells i diversos gasos anestèsics. En generals són vapors de substàncies d’ús quotidià legítim. Els inhalants són barats, legals i fàcils d’aconseguir. Tenen un alt potencial d’abús, especialment per part de nens i adults joves. Hi ha altres substàncies que les persones poden inhalar, com l’alcohol, però aquests no s’anomenen inhalants, perquè també es poden utilitzar d’una altra manera. Els inhalants són les substàncies que només podeu fer un mal ús inhalant-les

El cànnabis és el nom científic pel qual es designa la marihuana. El cànnabis és un producte de la planta de cànnabis sativa que es fa servir pels seus efectes psicoactius i terapèutics. Es presenta en moltes formes, incloses les flors i les fulles seques; haixix; extractes, com ara oli (per exemple, oli de mel, llàgrimes de fènix) i trencaments; i comestibles (per exemple, caramels, mantega o productes de forn). El cànnabis conté centenars de substàncies químiques. Més de cent productes químics, anomenats cannabinoides, s’han identificat com a específics de la planta de cànnabis. El THC (delta-9-tetrahidrocannabinol) és el principal cannabinoide psicoactiu i és el principal responsable dels “alts” associats al consum de cànnabis. Un altre cannabinoide és el cannabidiol (CBD). El CBD no té efectes psicoactius. El CBD contraresta alguns dels efectes negatius del THC.

La ketamina

Un cop feta aquesta classificació de les drogues, em referiré a la ketamina. La ketamina pertany al grup dels anestèsics dissociatius. És una substància que es va sintetitzar per primera vegada l’any 1963 per ser utilitzada per als pacients durant la cirurgia. Tot i que s’emprava en veterinària, des de l’any 1970 es fa servir també, poc, per a nens o pacients sotmesos a cirurgies menors. La ketamina es pot fer servir per a la inducció de l’anestèsia abans d’altres agents anestèsics generals i com a suplement d’agents de baixa potència.

La ketamina és un anestèsic general d’acció ràpida que produeix un estat anestèsic caracteritzat per una analgèsia profunda, reflexos i to muscular normals, estimulació cardiovascular i respiratòria i, ocasionalment, una depressió respiratòria mínima i transitòria. L’estat anestèsic produït per la ketamina s’ha denominat “anestèsia dissociativa” perquè sembla interrompre selectivament les vies d’associació del cervell abans de produir un bloqueig sensorial. Els efectes que produeixen els fàrmacs dissociatius varien en funció de la dosi i van des d’un efecte estimulant lleu fins a resultats més greus com ara sobredosi o dificultat respiratòria.

La ketamina interacciona principalment amb els receptors de glutamat NMDA, és un antagonista al·lostèric. Que quan s’uneix, tanca el receptor i evita la unió del glutamat. També s’uneix als receptors opioides, als receptors monoaminèrgics, als receptors muscarínics i a canals iònics de calci sensibles al voltatge. A diferència d’altres agents anestèsics generals, la ketamina no interacciona amb els receptors GABA. Deprimeix el centres talàmics i les àrees corticals abans d’obstruir significativament els centres i vies cerebrals més primitius com són els sistemes límbic i activador reticular.

Com a medicament, la ketamina millora les vies serotoninèrgiques inhibidores descendents i pot exercir efectes antidepressius. Aquests efectes es veuen en concentracions deu vegades inferiors a la concentració necessària per a l’acció anestèsica. Això li confereix un ús potencial com a eina terapèutica per al maneig de la depressió quan s’administra en dosis més baixes.

Com a droga per alterar la ment s’ha fet servir des dels anys setanta. Als anys noranta era la “droga de club de ball”. Ara torna mesclada amb altres substàncies. L’ús il·lícit de ketamina inclou bufar o la inhalació i és ingerible en aliments o begudes. L’ús recreatiu de la ketamina pot provocar toxicitat.

A dosis baixes, la ketamina pot tenir efectes estimulants. Proporciona una sensació de flotació, dissociació i entumiment al cos, somnis vívids i la sensació que la ment està separada del cos.

En dosis més altes, els usuaris sovint es retrauen. És possible que no recordin qui o on són, i poden ensopegar si intenten caminar, sentir que els seus cors corren i els costa respirar.

La sobredosi de ketamina indueix diversos símptomes dependents de la dosi, en particular alterant la consciència i manifestant-se com sedació, alteració de l’estat mental, midriasi i en l’hemodinàmica. Les experiències visuals poden incloure visió borrosa, veure “rastres” i al·lucinacions intenses. Alguns informen de sentiments d’una experiència “fora del cos” o “prop de la mort”. Aquestes experiències de despreniment de vegades es descriuen com un lloc, conegut com “el forat K”. Aquesta experiència pot ser terrorífica.

La toxicitat aguda de la ketamina es pot descriure en termes de l’extensió dels seus efectes útils. L’anestèsia dissociativa es converteix en coma, l’analgèsia es converteix en deliri, un plaent viatge oníric es converteix en una crisi d’ego catastròfica que esborra la ment. Les dosis molt elevades també poden causar pèrdua de consciència. No es coneix cap antídot per a la ketamina. El tractament consisteix principalment en la cura de suport i el manteniment de les vies respiratòries, la respiració i la circulació. Deixar que s’elimini i mentre intentar mantenir les constants vitals del subjecte intoxicat.

El mal ús de la ketamina en entorns recreatius, amb múltiples substàncies, és un problema de salut important. Quan es combina amb altres fàrmacs o substàncies psicoactives, contribueix significativament a les sobredosis i les morts.

L’administració conjunta de ketamina amb analgèsics opioides, benzodiazepines o depressors del SNC, inclòs l’alcohol, pot induir una sedació profunda, depressió respiratòria, coma i resultats potencialment mortals. Pot ser mortal en pacients intoxicats per alcohol.

Les substàncies amb què es mescla la ketamina acostumen a ser estimulants del sistema nerviós central o al·lucinògens. Normalment, no depressors del sistema nerviós central, però no tenim cap garantia, ja que no hi ha un “control de qualitat” dels estupefaents. El risc més greu és la mescla d’aquestes substàncies amb alcohol etílic un depressor del sistema nerviós central. Begudes alcohòliques i ketamina poden ocasionar una aturada cardiorespiratòria.