El TDAH és pensar diferent

El trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) és una condició del desenvolupament del cervell que afecta com una persona regula l’atenció, la impulsivitat i, en alguns casos, el nivell d’activitat motora. No es tracta d’una malaltia en el sentit clàssic, sinó d’una manera diferent de funcionar, que pot generar dificultats per organitzar-se, planificar, mantenir l’atenció i controlar la conducta.

La regulació executiva, o funció executiva, és el conjunt de processos cognitius que permeten iniciar tasques, mantenir l’esforç, planificar, organitzar i inhibir conductes. Quan falla, com passa en el TDAH, la persona pot saber què ha de fer, però li costa començar, se’n distreu fàcilment o oblida instruccions recents. Aquestes dificultats es poden compensar amb suports externs, com agendes, llistes de tasques, alarmes, rutines clares i dividir les tasques en passos petits.

Aquest funcionament diferencial pot manifestar-se amb intensitats i formes diverses. El diagnòstic és clínic i es basa en criteris estandarditzats, l’observació sistemàtica i l’avaluació de la interferència persistent en l’àmbit acadèmic, social o laboral, atès que no existeix cap marcador biològic específic.

Les manifestacions principals es classifiquen en tres presentacions: amb predomini d’inatenció (distracció freqüent, dificultat per sostenir l’atenció i per completar tasques), amb predomini hiperactiu-impulsiu (inquietud motora, necessitat de moviment i tendència a interrompre o actuar sense esperar) i presentació combinada, que integra característiques de les dues anteriors.

Aquestes diferències clíniques s’han associat a variacions en el funcionament de determinats circuits cerebrals, així com en la regulació de determinats neurotransmissors, principalment la dopamina i la noradrenalina. No es tracta d’una absència d’aquestes molècules, sinó d’una regulació insuficient o d’una transmissió menys eficient en els sistemes neuronals que les utilitzen.

En les formes de TDAH amb predomini d’inatenció, les zones del cervell implicades en el manteniment de l’atenció activa i en la regulació de l’esforç mental funcionen d’una manera menys eficient. També hi participen sistemes relacionats amb la motivació i amb la capacitat de dirigir la conducta cap a un objectiu. Això pot fer que a la persona li costi començar tasques, mantenir la concentració durant estona, cansar-se mentalment amb facilitat i persistir en activitats que no li resulten especialment estimulants o interessants.

En les formes amb predomini hiperactiu-impulsiu, estan implicades sobretot les xarxes cerebrals relacionades amb el control de la conducta i amb el sistema de recompensa. Aquestes xarxes contribueixen a frenar respostes impulsives, esperar el torn i regular la recerca de gratificació immediata. Quan funcionen de manera menys eficient, poden aparèixer dificultats per inhibir impulsos, interrompre els altres, actuar sense valorar prou les conseqüències o mantenir l’esforç en tasques llargues o poc motivadores.

Cal insistir que no existeixen casos “purs”: sempre que hi ha una disfunció predominant d’un sistema neurotransmissor, també hi ha una alteració —encara que sigui menys marcada— de l’altre. El que varia és la intensitat relativa de la disfunció, i això dona lloc a un ampli espectre de combinacions funcionals.

D’aquí se’n deriven dues conclusions. La primera és que podem observar perfils de conducta molt diferents agrupats sota una mateixa etiqueta diagnòstica, TDAH. La segona és que aquests perfils diferenciats poden respondre de manera distinta a les intervencions: allò que resulta beneficiós per a un perfil determinat pot ser poc eficaç o fins i tot contraproduent per a un altre.

El principal problema d’aquest trastorn és que sovint, per manca de mitjans o de preparació, no es detecta a l’escola i es confon amb comportaments del que es deia abans “mala conducta”. És greu, perquè és fonamental la detecció precoç. La clau és una observació acurada, adaptació de l’aula i coordinació amb família i professionals de salut mental. Els educadors han de tenir una formació que els permeti aquesta detecció.

Quan un nen té TDAH amb predomini de manca d’atenció, es distraurà fàcilment amb sorolls o estímuls visuals, tindrà tendència a fer errades per descuit, oblidarà material escolar a casa o no recordarà que té deures i, sobretot, li costarà molt seguir instruccions llargues.

Mentre que si té TDAH amb predomini hiperactiu-impulsiu, no pararà quiet a la cadira, interromprà i parlarà quan no li toca fer-ho a companys i professor, i lliurarà les tasques de classe sense repassar ni avaluar els resultats. En general, serà precipitat. Sovint es combinen els dos perfils i s’observa que al noi o a la noia li costa mantenir atenció i controlar impulsos, i que el rendiment varia segons la motivació.

Quan els educadors detecten comportaments compatibles amb un possible TDAH, el primer pas hauria de ser establir una comunicació constructiva amb la família. L’objectiu no és etiquetar ni diagnosticar, sinó compartir observacions i coordinar estratègies per entendre millor què està passant. Aquesta conversa no sempre és fàcil, ja que alguns pares poden interpretar el missatge com una crítica a la capacitat del seu fill o filla, o com si se’ls estigués atribuint manca d’intel·ligència o de voluntat. Per això és fonamental que el missatge sigui tècnic, respectuós i centrat en conductes observables, no en judicis de valor. Cal conscienciar les famílies que el TDAH no és una qüestió de capacitat intel·lectual ni d’educació deficient, sinó de regulació executiva.

A l’aula, l’estructura és clau. Els alumnes amb TDAH prosperen bé en entorns amb rutines clares, seqüències previsibles i normes explícites. La predictibilitat redueix la càrrega cognitiva associada a l’organització i facilita la regulació de la conducta. És essencial el reforç positiu immediat: reconèixer la feina ben feta, premiar esforços petits i reforçar conductes adequades que facin consolidar l’aprenentatge i incrementar la motivació. En aquests alumnes, l’impacte del reforç immediat és especialment rellevant, perquè compensa les dificultats en la regulació de la motivació i en la tolerància a la demora de la gratificació.

Quan el mestre no està preparat per interpretar correctament el que observa, pot respondre amb reprimendes constants o fins i tot amb l’expulsió de l’aula per “molestar”. Això constitueix un error pedagògic important: la sanció reiterada no millora la regulació executiva i sovint incrementa la frustració, el rebuig escolar i el deteriorament de l’autoestima. És fonamental canalitzar l’energia amb activitats breus de moviment, pauses actives o petites responsabilitats que impliquin desplaçament; això pot reduir la hiperactivitat i millorar l’atenció posterior. L’element més determinant és la flexibilitat: ajustar la durada de les tasques, fragmentar activitats complexes i adaptar les demandes al nivell real d’atenció i tolerància a la frustració —especialment en adolescents— permet mantenir l’exigència acadèmica sense generar un bloqueig emocional. En síntesi, el TDAH a l’escola no és només una qüestió de conducta, sinó de comprensió del funcionament neurocognitiu i d’adaptació pedagògica intel·ligent.

Si l’escola suggereix que el fill podria tenir TDAH, cal tenir clar que no és un diagnòstic, sinó una hipòtesi observacional pel comportament a classe. Els pares haurien d’evitar rebotar-se i pensar que diuen que el fill és un “retardat” o que no té educació. Alguns pares opten per dir: “amb el temps passarà”. Altres fan el contrari i cauen en una mala praxi mèdica sense un bon diagnòstic. Davant d’aquesta observació, els pares haurien d’assessorar-se i veure, i seguir els consells de l’escola, si realment és una escola preparada, cosa que no passa sempre.

Per al diagnòstic del TDAH no existeix cap prova biològica que confirmi la condició, i la conclusió la basarà el metge en entrevistes, escales estandarditzades i valoració funcional.

Quan el diagnòstic de TDAH està establert, cal actuar amb prudència i criteri clínic. És important recordar que la persona que presenta el trastorn no és un “malalt” en el sentit clàssic del terme; simplement mostra un patró diferent de regulació de l’atenció, de la motivació i de la conducta davant els estímuls. Aquesta diferència no implica manca de capacitat intel·lectual. De fet, el subjecte pot tenir altes capacitats cognitives i destacar acadèmicament, creativament o socialment. El problema no és el potencial, sinó la regulació executiva i l’adaptació a entorns estructurats que exigeixen atenció sostinguda, inhibició i constància, sobretot quan es treballa o actua en grups.

Convé sempre tenir present que l’objectiu final dels tractaments no és eliminar la diferència, sinó dotar la persona d’estratègies i suports que li permetin desplegar el seu potencial amb el menor cost emocional possible.

En la majoria dels casos, convé una intervenció multimodal orientada a millorar l’adaptació a l’entorn, no a “normalitzar” la personalitat. Això implica combinar, de manera proporcional a la necessitat, intervencions educatives: estructuració clara de tasques, fragmentació d’activitats, reforç positiu immediat i adaptacions metodològiques; intervencions conductuals i psicològiques: entrenament en funcions executives, autocontrol, tolerància a la frustració i habilitats socials; i, en un nombre mínim de casos, tractament farmacològic, quan la interferència funcional és significativa, sempre sota supervisió mèdica i amb seguiment periòdic.

La medicació no hauria de ser la primera ni l’única resposta, sinó una eina terapèutica més dins d’un pla integral. Pot estar indicada especialment quan les mesures psicoeducatives resulten insuficients o quan la intensitat dels símptomes comprometen de manera significativa el rendiment acadèmic, la convivència o l’autoestima.

Una de les dificultats en el tractament del TDAH és que no totes les persones responen igual als medicaments. Per això és imprescindible una prescripció individualitzada i un seguiment clínic proper.

Habitualment s’utilitzen fàrmacs estimulants, com el metilfenidat o les amfetamines, que actuen modulant la dopamina i la noradrenalina, i poden millorar l’atenció, la motivació i el control dels impulsos. També existeixen opcions no estimulants, com atomoxetina o guanfacina, útils quan els estimulants no són ben tolerats, estan contraindicats o no ofereixen la resposta esperada.

Tots aquests medicaments poden produir efectes secundaris, per la qual cosa cal vigilar possibles canvis excessius en el comportament, l’estat d’ànim, la gana o el son. La clau és ajustar la dosi de manera progressiva, observar l’evolució i combinar el tractament farmacològic amb estratègies educatives i conductuals per obtenir els millors resultats amb el mínim risc possible.

De manera orientativa, alguns perfils amb predomini d’inatenció poden respondre bé a determinades opcions i alguns perfils més impulsius a d’altres, la tria del tractament no es basa únicament en aquesta distinció, sinó en l’avaluació global del pacient i en la seva resposta clínica.

Tot i que la dieta no és cap remei, sí que hi ha dietes i enfocaments nutricionals que poden ajudar a millorar els símptomes del TDAH, ja que l’alimentació pot influir en la concentració, l’energia i l’estabilitat emocional.

El patró a seguir és relativament senzill: una dieta rica en nutrients essencials per al cervell, com ara àcids grassos omega‑3 (EPA i DHA), que milloren la funció cognitiva, la concentració i l’estat d’ànim; ferro, ja que la seva deficiència s’ha relacionat amb un augment dels símptomes; zinc, que pot potenciar l’eficàcia dels medicaments estimulants; magnesi, que ajuda a modular els receptors NMDA de glutamat i, per tant, l’excitabilitat neuronal; i proteïnes, que estabilitzen la glucosa en sang i mantenen l’energia i la concentració.

Respecte al magnesi, la suplementació amb uns 300 mg al dia podria tenir un paper complementari: en cas de deficiència, els canals NMDA estan menys bloquejats, augmenta l’entrada de calci i la hiperactivitat sinàptica, cosa que pot empitjorar la impulsivitat i el dèficit d’atenció. Corregir la deficiència amb magnesi oral podria restaurar parcialment aquest control excitador i ajudar a reduir símptomes, tot i que no substitueix tractaments establerts.

La dieta hauria de ser rica en proteïnes i incloure hidrats de carboni complexos —civada, arròs integral, llegums— que alliberen energia de forma sostinguda, a diferència dels sucres simples, que poden provocar pics d’energia seguits de caigudes brusques.

En qualsevol cas, convé evitar o reduir el consum de sucres refinats, aliments ultraprocessats, additius i colorants artificials, ja que alguns nens i adults amb TDAH mostren un augment de la hiperactivitat després de consumir-los.

En síntesi, l’alimentació no substitueix les intervencions educatives, psicològiques o farmacològiques quan són necessàries, però pot actuar com un factor modulador que afavoreixi més estabilitat cognitiva i emocional.