Omega-3: essencialitat o màrqueting

Fa uns dies estava parlant amb un amic sobre els suplements comercials d’àcids grassos omega-3. Durant la conversa vam arribar a la conclusió que probablement hi ha força desconeixement sobre què són i com actuen aquests àcids grassos i, sobretot, sobre les característiques dels diferents productes comercials que els contenen. Especialment, sobre si cal prendre’n o complementar la dieta amb suplements quan no se n’obtenen directament dels aliments.

Quan parlem d’àcids grassos omega-3 ens referim a un grup d’àcids grassos poliinsaturats que tenen la primera insaturació en la posició omega-3. A l’organisme, es troben principalment incorporats als fosfolípids de les membranes cel·lulars i als triacilglicèrids del teixit adipós. També formen part dels èsters de colesterol i dels triacilglicèrids transportats per les lipoproteïnes circulants. En canvi, només una proporció molt petita es troba com a àcids grassos lliures (FFA). A més, alguns omega-3 són precursors de diversos mediadors lipídics que participen en la regulació de nombrosos processos fisiològics.

Entre els omega-3 presents habitualment a l’organisme n’hi ha tres de particularment importants: un de 18 àtoms de carboni, un de 20 i un de 22. Són l’àcid alfa-linolènic (ALA), l’àcid icosapentaenoic (EPA) i l’àcid docosahexaenoic (DHA), respectivament.

El DHA (22:6 n-3) és especialment abundant en el cervell i el sistema nerviós i és un dels principals àcids grassos poliinsaturats de les membranes neuronals. També és molt abundant a la retina, on es troba en una concentració especialment elevada als fotoreceptors. Es troba també a les membranes cel·lulars d’altres teixits, encara que generalment en proporcions menors.

L’EPA (20:5 n-3) és menys abundant com a component estructural de les membranes que el DHA, però té un paper essencial com a precursor de mediadors lipídics, entre els quals hi ha els icosanoides i altres oxilipines. Es troba incorporat a les membranes de cèl·lules immunitàries, plaquetes, múscul, fetge i altres teixits, des d’on pot ser alliberat i utilitzat per a la síntesi d’aquests mediadors.

Per la seva banda, l’ALA (18:3 n-3) és l’únic àcid gras omega-3 essencial en sentit estricte, perquè l’organisme no el pot sintetitzar i l’ha d’obtenir de l’alimentació. Té funcions pròpies, però el seu paper estructural i com a precursor de mediadors lipídics és més limitat que el de l’EPA i el DHA. L’organisme pot convertir una part de l’ALA en EPA i DHA mitjançant una sèrie de reaccions de dessaturació i elongació, però aquesta conversió és limitada, especialment en el cas del DHA. Per això, l’aportació directa d’EPA i DHA a través de l’alimentació es considera que pot tenir una importància fisiològica considerable.

Les principals fonts alimentàries d’ALA són alguns aliments d’origen vegetal, especialment les nous, les llavors de lli, especialment moltes, i les llavors de cànem. També n’hi ha en alguns olis vegetals, com els de lli, colza o canola i soja. Els aliments d’origen animal en poden contenir, però generalment en quantitats petites.

Les principals fonts alimentàries d’EPA i DHA són els aliments d’origen marí. Els peixos en contenen quantitats molt variables, però els peixos grassos, que habitualment anomenem peix blau, en poden concentrar quantitats elevades. En són exemples el salmó, el verat, les sardines i els seitons.

La capacitat dels peixos per sintetitzar EPA i DHA varia segons l’espècie, i en molts casos una proporció important d’aquests àcids grassos prové de la xarxa tròfica, en què les microalgues són un dels principals punts d’origen. En els ecosistemes marins, en efecte, és a les microalgues on una part considerable de l’EPA i el DHA té el seu origen; a partir d’aquí, passen a altres organismes de la xarxa tròfica. El fitoplàncton, format en gran part per microalgues, n’és una font primària important, i alguns petits crustacis, com el krill, també en contenen quantitats apreciables perquè els incorporen a través de l’alimentació. Així, els peixos poden obtenir EPA i DHA tan directament de la dieta com, en part, per síntesi pròpia a partir de l’ALA, però és aquest origen tròfic el que explica que alguns peixos, especialment els peixos grassos, arribin a acumular quantitats elevades d’EPA i DHA.

Als humans ens interessa saber com proveir-nos d’EPA i DHA ja formats. Es troben en aliments d’origen animal, però en quantitats molt variables. En els animals marins, els peixos grassos i alguns petits crustacis en poden contenir quantitats elevades. En els animals terrestres també se’n troben, especialment en determinats òrgans, com el cervell i la retina, on el DHA té una funció estructural important, però aquests òrgans no constitueixen habitualment una font significativa d’EPA i DHA en la dieta humana.

També es comercialitzen aliments d’origen animal enriquits amb omega-3, com els ous procedents de gallines alimentades amb pinsos que contenen fonts d’aquests àcids grassos. En aquests casos, l’enriquiment de l’aliment depèn de la dieta de l’animal.

La capacitat humana de convertir l’ALA en EPA i DHA és limitada i varia entre individus. Una part d’aquesta variabilitat té una base genètica, i la freqüència de determinades variants dels gens FADS1 i FADS2 difereix entre poblacions humanes. Tanmateix, aquesta conversió limitada no demostra, per si mateixa, que l’aportació directa d’EPA i DHA sigui necessària ni que la seva suplementació aporti un benefici clínic a la població general.

Val la pena considerar si existeix algun mecanisme de retroalimentació que augmenti la conversió d’ALA quan l’aportació d’EPA i DHA preformats és baixa. Hi ha indicis a favor: el DHA de la dieta inhibeix la mateixa síntesi endògena, reduint l’expressió i l’activitat de la FADS2 i frenant l’elongació des de l’EPA, cosa que mostra que la via és sensible a la disponibilitat del producte final. En sentit invers, alguns estudis en poblacions vegetarianes i veganes troben una activitat més alta de les dessaturasses que en persones omnívores, i models animals han observat una inducció compensatòria de la FADS1 quan es redueix l’activitat de la FADS2, encara que aquesta compensació hi resulta parcial. Amb tot, no disposem d’experiments concloents en humans que aïllin i quantifiquin aquesta regulació a l’alça específicament en resposta a una ingesta baixa d’EPA i DHA preformats. És versemblant pensar que aquest mecanisme existeix, i que la seva existència ajuda a explicar per què no s’ha descrit una síndrome clínica de deficiència en poblacions o dietes amb una aportació d’EPA i DHA molt baixa: si la conversió no es pogués ajustar en absolut, seria d’esperar que aquest dèficit es manifestés clínicament, cosa que no s’observa. Però aquesta absència de deficiència observada és, de moment, un indici indirecte, no una demostració directa del mecanisme ni de la seva magnitud.

L’EPA i, sobretot, el DHA tenen funcions estructurals i metabòliques ben establertes. En canvi, en l’adult l’EPA i el DHA no són àcids grassos essencials en el sentit estricte en què ho són l’ALA i l’àcid linoleic, perquè l’organisme pot sintetitzar-los a partir de precursors. No s’ha establert una síndrome clínica de deficiència d’EPA ni de DHA, ni una ingesta mínima d’EPA i DHA preformats necessària per evitar-la en l’adult sa. El fet que l’organisme pugui mantenir-ne una certa presència als teixits mitjançant la síntesi a partir de l’ALA i la regulació del seu metabolisme ajuda a entendre aquesta diferència.

Això no significa que l’EPA i el DHA no siguin importants ni que una aportació addicional no pugui produir efectes beneficiosos. Una cosa és la necessitat nutricional per evitar una deficiència i una altra és l’efecte que pot produir augmentar l’aportació d’un nutrient o administrar-lo a dosis farmacològiques. Que una substància produeixi un efecte quan n’augmentem l’aportació no significa que l’organisme necessiti aquesta aportació addicional.

En aquest punt convé fer un aclariment sobre les recomanacions nutricionals. L’Autoritat Europea de Seguretat Alimentària (EFSA) estableix per als adults una ingesta adequada de 250 mg diaris d’EPA i DHA combinats. Però aquesta xifra no representa una necessitat mínima demostrada. L’EFSA assenyala que les dades disponibles no permeten calcular una necessitat mitjana i, per tant, una ingesta de referència per a la població, i ha optat per establir una «ingesta adequada» basada principalment en consideracions cardiovasculars. Aquesta ingesta no és equivalent a una necessitat nutricional demostrada ni implica que prendre aquesta quantitat en forma de suplement aporti un benefici clínic a una persona sana.

Aquesta distinció és especialment important en el cas dels omega-3. No tenim evidència que les persones que consumeixen poc EPA i DHA tinguin una mortalitat més elevada que les que en consumeixen molt. Alguns estudis observacionals han trobat associacions entre un consum més elevat o uns nivells més alts d’EPA i DHA i una menor mortalitat cardiovascular o total, però aquestes associacions no han estat confirmades de manera general pels assaigs clínics d’intervenció. Per tant, no podem concloure que augmentar el consum d’EPA i DHA en la població general redueixi la mortalitat.

Una revisió Cochrane que va incloure 86 assaigs clínics aleatoritzats i 162.796 participants va trobar que augmentar l’aportació d’EPA i DHA tenia poc o gens d’efecte sobre la mortalitat total i els principals esdeveniments cardiovasculars. Pot haver-hi una petita reducció de la mortalitat i dels esdeveniments coronaris, però amb evidència de baixa certesa. En canvi, l’augment d’EPA i DHA sí que reduïa els triglicèrids, aproximadament un 15%, de manera dependent de la dosi.

La reducció dels triglicèrids és, per tant, un efecte de l’aportació d’EPA i DHA, però no constitueix una demostració que les persones que en consumeixen poc tinguin una deficiència ni que necessitin suplementar-se. Tampoc no permet deduir per si sola un benefici clínic sobre la mortalitat.

Això no exclou que determinades preparacions i dosis d’EPA puguin tenir efectes farmacològics beneficiosos en situacions clíniques concretes. Precisament per això, no es pot extrapolar directament el resultat dels assaigs amb dosis farmacològiques d’una preparació concreta d’EPA a la idea que tots els adults sans necessiten prendre suplements d’EPA i DHA. Un exemple és el Vazkepa, un medicament que conté 4 g diaris d’icosapent etil, l’èster etílic de l’EPA purificat. S’utilitza en determinats pacients amb hipertrigliceridèmia i risc cardiovascular elevat malgrat el tractament amb estatines, com a complement d’altres mesures terapèutiques. En aquests pacients, l’èster etílic de l’àcid icosapentaenoic ha demostrat reduir el risc d’alguns esdeveniments cardiovasculars. És un efecte farmacològic obtingut amb una preparació i una dosi concretes, i el benefici observat en aquest context no es pot extrapolar directament ni a les persones sanes ni als suplements comercials d’omega-3, que es prenen habitualment a dosis molt inferiors.

No hi ha prou evidència per recomanar que les persones sanes prenguin suplements d’EPA i DHA simplement per prevenir malalties. Una dieta que aporti ALA és suficient per cobrir el caràcter essencial dels omega-3; l’aportació directa d’EPA i DHA pot tenir utilitat en situacions concretes, que no s’han de confondre amb una necessitat nutricional general.

En el TDAH s’ha proposat que els omega-3 podrien tenir un efecte terapèutic, especialment en nens amb una aportació o un estat basal baixos. Tanmateix, els assaigs clínics han donat resultats inconsistents i la millor síntesi disponible no mostra una millora general dels símptomes. Per això, no es recomana la suplementació amb omega-3 com a tractament general del TDAH.

Aquest exemple il·lustra un problema més general en com es parla dels omega-3: sovint es barregen tres conceptes diferents —l’essencialitat nutricional, les funcions biològiques d’un nutrient i els efectes que es poden obtenir quan se n’augmenta l’aportació. Que l’EPA i el DHA tinguin funcions importants en l’organisme no significa que siguin nutrients essencials en el sentit estricte, i que administrar-los en determinades quantitats produeixi un efecte fisiològic o farmacològic tampoc no significa que aquesta quantitat sigui necessària per a la població general.

Aquesta mateixa confusió es reflecteix en com s’interpreten les recomanacions i les dades disponibles: la «ingesta adequada» de l’EFSA i les associacions observacionals entre consum de peix i salut cardiovascular en són bons exemples, ja comentats més amunt, precisament perquè totes dues es prenen sovint com si fossin una prova de necessitat quan no ho són.

A tot això s’hi afegeix l’interès comercial que envolta els suplements: és raonable pensar que un mercat important contribueix a difondre la idea que els omega-3 són necessaris per a tothom. Però aquesta possible influència comercial no substitueix l’anàlisi de l’evidència científica: cal preguntar sempre quina afirmació concreta es fa, amb quina dosi, en quina població i amb quin producte, i quins resultats clínics s’han observat realment.

Hi ha, però, un altre mecanisme que mereix consideració, diferent de la qüestió de la deficiència nutricional. L’EPA i el DHA formen part de les membranes cel·lulars i competeixen amb els àcids grassos omega-6, especialment l’àcid araquidònic, per determinades vies enzimàtiques; a més, són precursors d’oxilipines diferents, entre les quals hi ha els mediadors especialitzats proresolutius —com les resolvines, les protectines i les maresines—, que participen en els processos de resolució de la inflamació. Quan es produeix una agressió que desencadena una resposta inflamatòria, la disponibilitat d’aquests substrats pot modificar el perfil de mediadors que es formen. En estudis humans s’ha demostrat que augmentar l’aportació d’EPA i DHA modifica el perfil d’aquestes molècules i redueix alguns mediadors derivats de l’àcid araquidònic, cosa que ofereix una base bioquímica plausible per pensar que els omega-3 poden modular la resposta inflamatòria.

Ara bé, una cosa és demostrar aquests canvis moleculars i una altra és demostrar que, en persones sanes, augmentar la ingesta d’EPA i DHA eviti la inflamació crònica o afavoreixi de manera clínicament rellevant la resolució de processos patològics. Aquesta darrera afirmació encara no està establerta: que l’organisme pugui funcionar sense una aportació elevada d’EPA i DHA no significa que qualsevol augment de la seva disponibilitat sigui fisiològicament irrellevant, però tampoc podem convertir aquesta plausibilitat biològica en una recomanació general de suplementació. Així, no podem afirmar que una persona sana que en consumeix poc sigui més vulnerable a una malaltia, però tampoc podem descartar que una disponibilitat més alta d’aquests àcids grassos modifiqui favorablement la resposta de l’organisme davant d’una agressió, prolongant menys la inflamació o alentint la progressió d’un procés inicial cap a la malaltia; és una hipòtesi biològicament plausible, però encara no sabem fins a quin punt té una traducció clínica rellevant.

Una consideració pràctica és què pot fer una persona que no menja mai peix blau. Si la seva alimentació aporta fonts d’ALA, no tenim proves que necessiti prendre EPA i DHA en forma de suplement per evitar una deficiència o per prevenir malalties. Això no significa que l’aportació directa d’EPA i DHA sigui fisiològicament irrellevant, sinó que no sabem si, en una persona sana, augmentar-ne la ingesta proporciona una protecció clínica addicional. Si hi ha un objectiu clínic concret, la qüestió és diferent i cal valorar-la d’acord amb la situació individual i l’evidència disponible.

Per tant, en una persona sana no sembla justificat prendre EPA i DHA «per si de cas», simplement perquè no menja peix o perquè considera que els omega-3 són necessaris per prevenir malalties; tampoc no podem afirmar que qui en consumeix poc sigui, per aquest sol fet, més vulnerable. La qüestió és més complexa: l’EPA i el DHA tenen funcions biològiques importants, però aquesta importància fisiològica no implica una necessitat nutricional d’una quantitat preformada determinada, ni molt menys que augmentar-ne indefinidament l’aportació proporcioni una protecció addicional. Les recomanacions nutricionals, els efectes metabòlics, els efectes farmacològics de dosis elevades i la prevenció de la malaltia són qüestions diferents que no s’haurien de confondre.

En definitiva, avui podem afirmar amb seguretat que l’EPA i el DHA són molècules biològicament importants i que augmentar-ne l’aportació modifica el metabolisme lipídic i la producció de diversos mediadors; també sabem que determinades dosis i preparacions tenen utilitat clínica en situacions concretes, com mostra l’exemple del Vazkepa. El que encara no podem afirmar és que un adult sa necessiti prendre suplements d’EPA i DHA per evitar una deficiència o per fer-se menys vulnerable a les malalties. L’ALA és l’únic àcid gras omega-3 essencial en sentit estricte; l’EPA i el DHA no ho són de la mateixa manera. Per tant, no sembla justificat prendre’n «per si de cas». Si es prenen, caldria saber quin objectiu es persegueix, quina dosi s’utilitza i quina evidència clínica avala aquesta utilització. No hi ha una xifra o pauta universal de suplementació perquè no existeix una evidència prou sòlida per fer-ho de manera generalitzada.