De l’opi al fentanil

Segurament la majoria de la gent ja ha sentit parlar del fentanil. Es tracta d’un opioide sintètic. Encara que és una substància que es va sintetitzar per primera vegada fa seixanta-cinc anys, que al cap de poc temps ja es va fer servir com a anestèsic, i que en fa 35 que s’utilitza com a fàrmac, s’ha posat de moda fa pocs anys. Això és deu a què és una droga molt barata i efectiva per provocar estat d’eufòria. És unes 50 vegades més potent que l’heroïna i 100 vegades més que la morfina. Probablement és la droga potent més barata i mortífera coneguda. Els Estats Units i el Canadà són els grans consumidors. Els desencadenants van ser un excés de prescripció mèdica legal, el seu gran potencial addictiu i l’adulteració d’altres drogues afegint-hi aquesta, més barata i potent. Persones que l’havien començat a consumir legalment i per consell mèdic, s’hi van trobar atrapades i van recórrer al mercat negre. El drama és que una petita sobredosi de fentanil, presa inconscientment en un producte adulterat, pot provocar ràpidament la mort. Als Estats Units provoca més de 70.000 morts a l’any. Mèxic és el gran proveïdor. La facilitat de síntesi en un laboratori clandestí, sense gaire tecnificació fa que resulti molt més rendible per als narcotraficants que altres drogues habituals. És molt més fàcil de moure que altres estupefaents i, si és el cas, la síntesi clandestina és senzilla per a qualsevol químic que tingui les substàncies base, totes assequibles al mercat, generalment obtingudes a través dels grans proveïdors de productes químics barats, com són Xina i Índia.

A Catalunya ja hi és, però no és encara un gran problema. Es fa servir als hospitals i sempre requereix recepta mèdica. De moment les dades policials conegudes no són alarmants. No se n’ha trobat en escorcolls policials. Amb tot, Catalunya no està neta, drogues adulterades que contenen fentanil hi són. Amb tota certesa, hi arribarà i poc es podrà fer per aturar el tràfic.

Recordem algunes coses dels opioides i els opiacis.

El cascall (Papaver somniferum L.) és una planta que des de temps immemorials ha estat considerada medicinal. Fa més de vuit mil anys ja es feia servir a la Mesopotàmia i els egipcis fa quatre mil anys la cultivaven i l’empraven per alleugerir el dolor. Pel que sembla, també servia en rituals pels seus efectes al·lucinògens, que permetien als practicants connectar amb els déus. De diferents maneres, no s’ha deixat mai de fer servir.

És abundant en la zona de l’Àsia Menor i el Mediterrani, i per això no és gens estrany que s’hagin trobat llavors de cascall en hàbitats dels neandertals. És fàcil trobar-la, passejant, al bosc i a prop de casa nostra. Podem passar pel seu costat sense saber identificar-la, tot i que un cop ja l’has vist, és inconfusible.

El gran interès durant molts segles ha estat el seu làtex. Un producte que exsuda el fruit, de color blanc, que coagula espontàniament en contacte amb l’aire. A mesura que va perdent aigua, enfosqueix i ja dur, es torna marró fosc. És l’opi.

El producte, conegut com a “opi cru” és de color marró i suau per dins amb una olor i un gust amarg característics. Tal com es comercialitza, l’opi cru conté aproximadament un 15% d’aigua, una mica de sucre, sals, substàncies albuminoses i colorants. A més una sèrie d’alcaloides, el principal la morfina, nom donat en record a Morfeu, el déu grec dels somnis. En el moment de la recollida, el contingut de morfina, alcaloide analgèsic, a l’opi no és inferior al 8%, tot i que s’ha registrat entre el 16% i el 20% en el làtex de les primeres punxades. També conté narcotina (5-7%), codeïna (1-2%), papaverina (0,4-1%), tebaïna (0,2-0,5%) i narceïna (0,5-1%).

A partir de l’opi es prepara el làudan. És una tintura d’opi. Es tracta d’un extret alcohòlic d’opi mesclat amb algunes espècies. Es deu a Paracels, metge del segle XVI. Com és lògic, conté morfina i altres alcaloides de l’opi, la qual cosa fa que sigui un bon analgèsic. Amb recepta, crec les farmàcies poden encara preparar la fórmula magistral. En algunes pel·lícules podem veure com hi ha malalts tractats amb aquest “tònic” que servia per a tot.

Amb l’opi va passar durant molts anys com ara amb els narcotraficants, amb la diferència que aleshores els narcotraficants eren els estats. Les guerres de l’opi entre la Xina i l’imperi britànic en són bona mostra. Els britànics es volien lucrar amb el negoci de l’opi al mercat xinès.

Com és ben sabut, la potència analgèsica i euforitzant de l’opi es deu a la morfina, que no es va aïllar fins a principis del segle XIX.

Més o menys tothom sap què fa la morfina, però les coses són una mica més complexes del que en principi sembla. La idea general és que és una droga que causa addicció i que calma el dolor.

La morfina no fa més que emular, de manera bastant eficient, el que fan unes substàncies, hormones, que l’organisme secreta de manera natural. Es tracta dels opioides endògens, és a dir, que els sintetitza l’organisme (encefalines, endorfines i dinorfines), que s’uneixen a uns receptors que tenim a l’organisme i que denominem receptors opioides. Sovint en diem, genèricament, endorfines. Els receptors opioides es van identificar l’any 1973. El nom, lògicament, deriva del fet que són els que serveixen de diana a les substàncies bioactives que conté l’opi. Així doncs, aquests receptors uneixen tant opioides endògens com opioides exògens (nosaltres no els sintetitzem).

Tots els productes que deriven de l’opi i s’uneixen a aquests receptors es coneixen com a opiacis i el conjunt de productes actius que s’hi uneixen són opioides. Els opiacis són opioides naturals. Habitualment parlem d’opioides naturals, semisintètics (deriven dels naturals) i sintètics.

Les endorfines tenen com a funció fer que ens hi sentim bé. Són reguladores del dolor i l’estat d’ànim. Si tenim dolor, hi ha una secreció d’un tipus d’endorfina que farà alleugerirà o suprimirà el dolor i la consciència del dolor i, a més, ens procurarà un estat de benestar. D’aquesta manera podrem continuar fent el que fèiem. Les endorfines també actuen per fer que sentim plaer. Per exemple, el menjar, les relacions sexuals o l’activitat esportiva fan que secretem endorfines i això ens farà sentir plaer. El sistema opioide està connectat amb el sistema dopaminèrgic, els opioides fan que secretem dopamina.

Aquests receptors es localitzen al cervell, la medul·la i el plexe mientèric. El mecanisme de percepció de dolor es produeix per uns senyals que viatgen des del punt on es produeix fins a la banya dorsal de la medul·la espinal i allà connecten amb una altra neurona que porta el senyal al tàlem i del tàlem passa a l’escorça cerebral. Quan tenim dolor, hi ha una secreció d’endorfines que aniran a unir-se a aquests receptors, als nervis aferents que connecten amb la banya dorsal de la medul·la i a la mateixa banya dorsal. La unió als receptors del tàlem i a l’escorça cerebral atenuen la sensació de dolor i així, la transmissió del dolor queda tallada. Haurem perdut o reduït la percepció del dolor. Per altra banda, les endorfines alliberades arriben a altres nuclis del cervell on es connecten amb el sistema de recompensa. La regió del cervell relacionada amb la recompensa té unes neurones secretores de dopamina. Normalment, estan inhibides, però quan s’alliberen endorfines, es desinhibeixen i secreten dopamina, la qual cosa causa un gran plaer i sensació de felicitat.

Els bulbs que controlen la respiració també tenen receptors opioides i quan s’activen per les endorfines la respiració es fa lenta. Són depressores de la respiració. Per això, una dosi alta d’opioides pot provocar una aturada cardiorespiratòria.

La morfina és un agonista exogen d’aquests receptors. Recordeu que un agonista és una substància que s’uneix al receptor i desencadena una resposta cel·lular. La resposta que provoca la morfina i altres agonistes opioides és la d’inhibir la transmissió del dolor imitant els mecanismes naturals de control del dolor del cos. La morfina no és tan potent com les endorfines, però la podem administrar a voluntat per produir efectes similars o, amb elevades concentracions de morfina, molt més grans.

La morfina es pot prendre per via oral, sublingual, bucal, rectal, subcutània, intranasal, intravenosa, intratecal o epidural i s’inhala mitjançant un nebulitzador. El fetge i també altres òrgans transformen gran part de la morfina en una altra substància (la morfina-6-glucurònid). El 85% dels efectes de la morfina els fa aquesta substància i la resta la morfina.

La morfina és un opioide no massa fort. La raó és que és poc lipòfil, i per això no travessa massa bé la barrera hematoencefàlica i triga a arribar al líquid cefalorraquidi. L’heroïna, que és un derivat de la morfina produït el laboratori, un opioide semisintètic, té dos hidroxils acetilats i això fa que sigui més lipòfila. Per això travessa bé la barrera hematoencefàlica i arribi més fàcilment i abans al líquid cefalorraquidi i a banyar el cervell, la qual cosa fa que els seus efectes siguin més potents.

Quan es consideren aquestes substàncies i els seus efectes sobre l’organisme, ens interessen i amoïnen dues coses, tant des del punt de vista clínic com del mal ús. Quina és la velocitat d’acció i quina és la persistència de l’efecte a l’organisme.

La morfina i el fentanil tenen una velocitat d’eliminació i una afinitat pels receptors molt similars, però els efectes del fentanil són aproximadament 100 vegades més potents. Amb menys de cinc minuts la concentració de fentanil assoleix l’equilibri entre el plasma i el líquid cefalorraquidi. Immediatament, provoca un potent estat d’eufòria, però al cap d’una hora els efectes han desaparegut i la necessitat de buscar noves dosis és molt forta. El fentanil actua ràpidament i té una curta durada d’acció a causa de la seva solubilitat en lípids i la morfina té una acció més llarga que el fentanil. El fentanil té una potència analgèsica més gran.

La raó està en el fet que el fentanil i els seus derivats són els agonistes més liposolubles dels receptors opioides, mentre que la morfina és el menys liposoluble. Aquesta diferència en la solubilitat en lípids té efectes profunds sobre el comportament dels fàrmacs.

La morfina, poc liposoluble, triga molt de temps a creuar la barrera hematoencefàlica tant a l’entrada com a la sortida del cervell. És un fàrmac «d’entrada i sortida lenta». El fentanil és lipòfil i travessa la barrera hematoencefàlica ràpidament en ambdues direccions; és un fàrmac «d’entrada i sortida ràpida».

El fentanil i els seus derivats estan causant un autèntic drama social i en els països més afectats les autoritats no saben com aturar aquesta plaga. Malauradament les coses no acaben aquí. Hi ha unes substàncies encara poc conegudes, els nitazens. Són uns opioides sintètics, fa més de setanta anys que es van sintetitzar, però estaven al “calaix”. Són unes 40 vegades més potents que el fentanil. Aquestes substàncies ja han causat morts al Regne Unit. S’han posat de moda per substituir, amb escreix, altres drogues.

Hi ha un gran risc futur. El mercat de l’heroïna tindrà greus problemes perquè els talibans han prohibit el conreu de l’opi a Afganistan, principal proveïdor a Europa. Els nitazens, barats de produir, poden perfectament servir per pal·liar aquest “dèficit”.

Ningú no sap com aturar això.