Certeses i incerteses de la COVID-19

Normalment sempre que escric algun article ho faig amb prou coneixement com per afirmar amb la certesa que el que escric està dins del que està acceptat científicament tot i que alguns cops especulo, però en aquests casos procuro que quedi clar. Parlo des de l’expertesa professional, molts anys d’estudi i de contrastar dades. Sempre que parlo de salut, ho faig des del territori de l’opinió basada en els meus coneixements, però quedo lluny de “fer diagnòstics” o “receptes” per tal que ningú pugui parlar d’intrusisme professional.

He pensat molt si escriure o no escriure aquest article. Bàsicament perquè els virus i la immunologia no són temes que jo domini. També perquè en determinades accions i afirmacions he vist un cert fanatisme allunyat del mètode científic. En aquest article tot serà una mica diferent perquè voldria especular i fer consideracions, potser contradictòries, sobre la malaltia que està afectant a molts ciutadans i complicant la vida a la resta, la COVID-19. Contradictòries perquè no existeix encara cos científic suficient com per unificar coneixement i fer una teoria explicativa certa. Ja ara demano disculpes si hi ha errades, espero haver-les evitat. De totes formes, en algunes coses parlo de l’evidència experimental contrastada.

Del virus que provoca la COVID-19, el SARS-CoV-2, sabem ja moltes coses. Bé, millor diré que els viròlegs saben ja moltes coses, perquè jo sé ben poc de virologia. Malgrat tot, com molts ciutadans, he fet un curs accelerat gràcies a moltes lectures que vaig descobrint i ara hi he après unes poques coses més.

Tanmateix del que ningú no en sap prou és de la capacitat d’aquest coronavirus de provocar una malaltia, la COVID-19. Sentim parlar de col·lectius de risc i a través de les entrevistes, els posts, els tertulians, s’està creant un certa confusió. No fa gaire sentia que són col·lectius de risc els més grans de 65 anys i els nens. Em sembla que és una afirmació parcialment incorrecta.

Sabem per exemple, que s’han infectat milions de persones però aquestes persones no s’han posat malaltes. Mentre que altres han manifestat la malaltia, algunes amb gran severitat i fins i tot han arribat a morir. Algunes afirmacions, com ara malalt asimptomàtic, han creat confusió.

Una de les coses a les que hem de prestar molta atenció els que ens dediquem a ensenyar o a comunicar és al llenguatge. El llenguatge és un codi de símbols pel que el que comunica ha d’entendre el mateix que el receptor. Els símbols han de ser unívocs. No pot o no hi hauria d’haver espai per a la interpretació i menys per a la confusió. Per això em sorprèn que es pugui parlar de pacient asimptomàtic. Un pacient és algú que està tractat d’una malaltia per un professional sanitari. Una malaltia és un procés en el que hi ha alteració de la salut, més o menys perceptible, però alteració de la salut. La percepció de l’alteració la coneixem com a símptomes. Els símptomes són indicadors de l’alteració. Fins allà on sé, cada minut del dia el nostre sistema immunològic està eliminant una gran quantitat de microbis. Ja se sap que passa quan una persona és immunodeficient i no els elimina com fem la gran majoria. La presència d’un virus a l’organisme susceptible de generar una malaltia no indica que la persona estigui malalta. Només cal que ens traslladem a èpoques pretèrites i evoquem pandèmies passades. Algú pot pensar que no tenien el virus els familiars que no emmalaltien, per exemple de la grip de 1919? Senzillament, el sistema immune innat, probablement, l’eliminava.

Si ens féssim diàriament proves per determinar la presència de virus o bacteris al nostre organisme donaríem positiu. Amb tot, convé fer una diferència. Hi ha portadors asimptomàtics que tenen algun virus en estat latent de per vida, a vegades ni tan sols es manifestarà, és el cas dels virus de l’herpes. En el cas de SARS-CoV-2 no, el virus roman un cert temps fins que és eliminat

Tot i que és pura especulació, la quantitat de gent que ha estat en contacte amb el virus és enorme. Molt possiblement un part de la població que ha entrat en contacte amb el virus, però bé per una resposta eficaç o perquè el nombre de virus que han entrat a l’organisme és baix, els mecanismes de la immunitat innata els han eliminat i no s’haurà produït la resposta immunitària adaptativa. És a dir, les persones amb un sistema immune innat fort no s’hauran contagiat, malgrat haver estat en contacte amb el virus, i podrien no desenvoluparan anticossos. És possible que fins i tot hagin tingut algun símptoma.

De fet no sabem quina és la dosi infecciosa mínima, és a dir el menor nombre de partícules virals que causen una infecció en el 50% dels individus. Es creu que és baix, uns centenars de virus ja podrien produir la infecció. Això passaria amb contactes pròxims, però no és gens probable a l’aire lliure tret de concentració de gent en poc espai. Si ho és en centres sanitaris on es veu l’alt nombre de professionals de la salut contagiats. Un problema que està clar a les residències de gent gran. Segurament una segmentació des individus contagiats posaria de manifest els entorns de màxim contagi. Alguns estudis sociològics, en part, ja ho mostren. Lògicament el contagi que els que han estat en aquests espais provocarien als nuclis familiars seria gran. És possible que treballadors de la salut i els ocupants de les residències estiguin exposats a altes concentracions de virus, la qual cosa pot portar a una persona a una malaltia més greu, ja que quant més alt sigui el nombre de virus als que s’exposa l’individu més difícil és que el sistema immune innat pugui combatre la infecció i aquesta infecció podria ser més severa. És interessant saber que alguns resultats apunten que el virus pot transportar-se i mantenir-se actiu sobre partícules de contaminació atmosfèrica, cosa que podria explicar una propagació molt més gran en ciutats d’elevada pol·lució. No seria difícil establir alguna correlació amb el que ha passat en entorns coneguts. Això pot ser ens portaria a prendre algunes mesures dràstiques per reduir contagis.

El problema d’algunes persones és que per la càrrega vírica, és a dir les partícules que té en el sistema circulatori, o per un mal funcionament del sistema immune innat, aquest no sigui capaç d’eliminar el virus. El sistema immune innat desencadena una sèrie d’accions per eliminar els virus. En la fase aguda de la lluita d’aquesta primera línia de defensa contra el virus, es produeix inflamació de les àrees afectades i augment de la temperatura, que pot ser febre o augment local. Algunes substàncies químiques que arriben per solucionar el problema són unes citocines, els interferons. També el sistema immune innat té anticossos inespecífics que ajuden a eliminar els patògens.

Els interferons també es fan servir com a medicament per tractar aquesta malaltia i he llegit que s’han donat en alguns casos a malalts ingressats en hospitals. També he llegit que els interferons del tractament poden haver obert la porta al virus i agreujat la malaltia. No ho sé, si que és cert que alguns virus persistents s’ajuden dels interferons per penetrar a les cèl·lules.

Durant aquesta primera fase, l’única manera que jo conec de saber si es té o no el virus és el PCR. No hi ha cap test d’anticossos que funcioni. Naturalment, encara que la persona afectada tingui febre i tingui el virus, no hi haurà resposta positiva del test.

Si tot això no ha funcionat, el sistema immune innat comunica a l’organisme que està perdent la batalla i aleshores intervé la segona línia de defensa, el sistema immune adaptatiu. Comencen a arribar anticossos específics. En aquest moment els tests d’anticossos ja servirien. Si el sistema adaptatiu triga massa a respondre podria produir-se una tempesta de citocines i crear una inflamació generalitzada, una fallada multiorgànica i la mort. En alguns casos reportats, podria ser que hagués fallat la comunicació o trigat massa la resposta.

Els investigadors biomèdics han començat a preguntar-se si la genètica podria influir en la gravetat dels símptomes. Hi ha casos evidents com el una mutació que ofereix protecció contra el VIH. Segurament hi ha raons genètiques que predisposen a tenir un sistema immune innat molt eficaç, moltes seran epigenètiques. També sabem perfectament que una alimentació adequada podrà conduir a una microbiota que generi un sistema immune eficaç (veieu Els intrigants β-glucans, Elucubracions sobre la vitamina D i la COVID-19, La vitamina E defensa el sistema immune i Micronutrients i infeccions agudes de les vies respiratòries).

Hi ha evidències que l’obesitat pot ser un dels predictors més importants de la malaltia severa de coronavirus. L’obesitat és coneguda causa una inflamació crònica de baix grau i un augment de les citocines circulants proinflamatòries que poden tenir un paper en la mala evolució de la COVID-19. També se sap que la diabetis tipus 2 i la hipertensió són habituals en persones amb obesitat i que aquestes dues patologies tenen comorbiditat amb la COVID-19. Amb tot, les comorbiditats més elevades es troben amb malalties cardiovasculars i malalties respiratòries cròniques. L’edat, que s’associa directament amb major risc, ho és principalment perquè en la majoria dels casos va associada a algunes d’aquestes malalties o a la immunosenescència, és a dir a una menor capacitat del sistema immune a respondre a la infecció. Amb tot, si descartem els que no tenen cap altra malaltia, les diferències de risc de contreure la malaltia per causa de l’edat es redueixen molt.

Crec que entre els investigadors hi ha dubtes sobre si els joves s’infecten menys que els grans o el que passa és que s’infecten aproximadament igual, però tenen un sistema immune capaç d’evitar que la malaltia progressi. Dit amb unes altres paraules. Amb PCR donarien resultats similars, però els joves no evolucionarien a malalts i, en cas de fer-ho, rares vegades tindrien complicacions.

També s’ha identificat les persones amb grup sanguini A tenen un risc significativament més gran d’adquirir COVID-19 en comparació amb grups sanguinis no A, mentre que el grup sanguini 0 té un risc significativament inferior per a la infecció en comparació amb els grups sanguinis no 0.

Per últim, sense voler ser exhaustiu perquè això no és un revisió científica, voldria citar la vitamina D sobre la que fa molt poc vaig escriure (veure Elucubracions sobre la vitamina D i la COVID-19). No repetiré el que ja vaig comentar aleshores, però si voldria dir una cosa de la que estic cert. Seria obligat disposar d’informació clara sobre les concentracions en sang de determinades substàncies, entre elles la vitamina D, i establir correlacions d’infectats i progressió de la malaltia. Seria bo recordar que els estats espanyol i italià són els que tenen unes concentracions mitjanes més baixes de vitamina D. Si jo tingués una responsabilitat política tindria en compte aquest i altres paràmetres bioquímics abans de fer generalitzacions sobre col·lectius de risc. Per altra banda, i per prevenir problemes futurs, posaria en funcionament les accions necessàries per garantir una micronutrició adequada. Sembla absurd que tinguem uns valors de vitamina D molt inferiors als dels països nòrdics. Amb més dades serà qüestió de veure l’alt nombre de morts entre els nostres conciutadans. M’atreveixo, però, a dir que si el nombre de persones amb vitamina D alt és gran, el nombre de persones susceptibles de caure malalts és menor i si el nombre és menor, també ho serà el nombre de portadors capaços de contagiar. És una hipòtesi.

Entrem en un moment en el que sembla que s’estan donant passes per fer-nos tornar a la normalitat. No estic segur que encertats i que la guerra política fa que encara es facin les coses pitjor. Al meu parer, ha estat del gènere idiota mantenir a la gent sense prendre el sol i tancada gairebé dos mesos, quan ja se saben els efectes positius sobre la salut. Igualment no permetre que la gent pugui fer exercici diari equivalent a caminar un 6 km. Potser em direu que molta gent ja no el feia. Pitjor per a ells. Curiosament, els països que no han entrat en confinaments fanàtics no han emmalaltit més. No discutiré que si l’exercit hagués tancat en habitacions separades cada individu aïllat dels seus familiars s’hagués pogut avançar una mica més. Tots malalts del cap. Ja va escriure Aristòtil que la virtut moral és el just mitjà entre dos extrems. També ho és l’encert en política. Així va l’economia espanyola.